不同年龄，胶质母细胞瘤患者超最大范围切除与预后的关系：RANO切除工作组报告-INC国际神经外科医生集团

　　胶质母细胞瘤是成人中最常见、最具侵袭性的恶性原发性脑肿瘤，诊断中位年龄约为66岁。与年轻人群相比，胶质母细胞瘤老年患者预后尤其差。老年该如何定义，在不同研究中也是不同。近期的研究通常将≥65岁的患者视为老年。对新诊断的胶质母细胞瘤患者通常推荐最大安全手术切除。老年患者是否要手术仍存在争议。INC国际神经外科医生集团旗下组织世界神经外科顾问团（WANG）成员Mitchel S.Berger教授通过比较切除范围对≥65岁和<65岁患者的预后意义，评估了（1）新诊断和（2）复发性胶质母细胞瘤患者中切除手术对≥65岁患者的价值。研究发现：虽然完全切除对比增强肿瘤是老年患者预后较好的指标，超最大范围切除与年轻患者的良好预后相关，但与老年患者无关。

　　超最大范围切除指的是不仅要切除增强肿瘤，增强边缘之外的也切除，包括非对比增强肿瘤部分。几项研究表明，这种扩大切除可能与新诊断胶质母细胞瘤患者的生存期改善相关。

图示：超出对比增强肿瘤边界的超范围切除术

　　研究数据

　　国际RANO切除工作组回顾性收集了来自10个神经肿瘤中心的新诊断和复发性IDH野生型胶质母细胞瘤患者。分析了残留肿瘤与分子标志物、临床标志物及生存期的关联。

　　研究包含2003年至2022年间确诊的1260例新诊断的胶质母细胞瘤患者，其中512例≥65岁患者。仅在<65岁患者中，超最大范围切除与更长的生存期相关（40 vs 20个月）。在310例首次复发患者中（≥65岁：92例），对比增强肿瘤的最大范围切除与较好的预后相关，尤其是在年轻患者中。在复发情况下，无论老年还是年轻患者，超最大范围切除均未显示出与预后改善的相关性。

　　患者按RANO切除分类系统分层：

“超最大范围增强肿瘤切除”：0 cm³CE肿瘤+≤5 cm³非CE肿瘤。
“最大范围增强肿瘤切除”：0–1 cm³CE肿瘤±>5 cm³非CE肿瘤。
“次最大范围增强肿瘤切除”：>1 cm³CE肿瘤。
“活检”：未减少肿瘤体积。

　　RANO分类探讨超最大范围切除预后意义

　　患者根据年龄和上述RANO切除类别进行分层。接受“超最大范围CE切除”的<65岁患者与接受“最大范围CE切除”或“次最大范围CE切除”的患者相比显示出显著的生存获益。在<65岁患者中，“最大范围CE切除”和“次最大范围CE切除”之间的结局无差异。在≥65岁患者中，“超最大范围CE切除”和“最大范围CE切除”与“次最大范围CE切除”相比均具有更优的生存期。“超最大范围CE切除”和“最大范围CE切除”之间的结局无差异。

　　在所有患者中，接受活检和接受开放切除的患者之间术后神经功能缺损率无差异，这同样适用于<65岁和≥65岁患者。在接受切除的患者中，更高级别的切除与增加的术后神经功能缺损率无关。接受超最大范围切除的患者的术后KPS甚至略高。这一发现在≥65岁患者中也得以保留，其新的术后缺损率和术后KPS在不同RANO类别间具有可比性。在<65岁患者中也观察到相似的趋势，各切除组间的术后缺损无显著增加。尽管接受次最大范围切除的<65岁患者的术后KPS略低，但各类别的总体KPS仍保持较高水平。术后神经功能缺损进一步按类型、年龄和RANO类别分层。最常报告的缺损包括运动障碍、视力缺损和失语症。值得注意的是，在相当一部分病例中缺损未进一步详细说明。鉴于在接受“超最大范围CE切除”的<65岁患者中观察到优于“最大范围CE切除”的有利结局，但在≥65岁患者中未观察到类似的生存获益，我们检查了超最大范围切除后两个年龄组的神经功能结局。此处，<65岁和≥65岁患者之间的术后神经功能缺损率保持相似。虽然<65岁患者的术后KPS显著高于≥65岁患者，但术后KPS下降≥10%的患者比例无差异。

　　极高龄患者中切除的肿瘤学作用

　　由于极高龄患者胶质母细胞瘤的最佳手术治疗仍然具有挑战性，我们研究了在≥75岁患者中更广泛手术的预后意义。因此，将接受切除的患者按年龄分层，并按RANO切除类别分层。尽管整体对数秩检验不显著，但接受至少“最大范围CE切除”的≥75岁患者与“次最大范围CE切除”患者相比具有更有利的结局。然而，与≥65岁患者相似，“超最大范围CE切除”和“最大范围CE切除”之间的生存期无差异。在接受切除的≥75岁患者中，更高级别的切除与增加的术后神经功能缺损率无关。

　　为了研究“最大范围CE切除”的预后益处消失的年龄点，我们在≥80岁患者中重复了分析，再次按年龄和RANO切除类别分层。此处，更广泛的切除不再带来生存优势。接受至少“最大范围CE切除”的≥80岁患者与“次最大范围CE切除”患者相比未显示生存差异。在≥80岁患者中，术后神经功能缺损率在不同RANO类别间保持可比。≥75岁和≥80岁患者的术后神经功能缺损率与在≥65岁或<65岁队列中观察到的相似。考虑到样本量较小，这些发现需要谨慎解释。