INC科普•脑瘤连载|IDH野生型胶质母细胞瘤

　　胶质母细胞瘤（GBM）是颅脑常见的恶性胶质瘤，其在基因分子水平诊断上分两种，分为IDH野生型和IDH突变型，IDH突变即为为异柠檬酸脱氢酶突变，是在这种肿瘤中发现的较重要的遗传改变之一。该文主要着重在IDH野生型胶质母细胞瘤的介绍。

　　定义

　　IDH野生型胶质母细胞瘤是全部星形细胞瘤中常见和较恶性的，WHO Grade IV,占GBM的95％以上。IDH野生型GBM有时也被称为“IDH野生型原发性胶质母细胞瘤”，以区别于IDH突变型GBM，后者是由低级IDH突变型星形细胞瘤引起的。

　　临床特点

　　GBM可以发生在任何年龄（包括新生儿和婴儿），但较高年龄为55-85岁。IDH野生型GBM倾向于发生在老年人（峰值年龄在60至75岁之间），而IDH突变型GBM则早于十年或两年。男女发病比基本上相等。临床表现随位置而异，癫痫发作、局灶性神经功能缺损和精神状态改变是常见的症状。颅内压升高引起的头痛也很常见。

　　大约2％的GBM存在由急性肿瘤内出血引起的突发性中风样发作。对于患有自发性，原因不明的颅内出血的血压正常的老年患者，GBM的基础应该始终是诊断考虑因素。

　　发病特点

　　IDH野生型GBM是假定的新生病变，没有可识别的低级前体肿瘤。但是，许多IDH野生型GBM的特征性遗传改变（例如TERT启动子突变，EGFR和PTEN突变，10p和10q染色体丢失等）也存在于大多数II级和III级野生动物中。类型的星形细胞瘤，提示它们可能构成同一疾病的连续体。三种遗传性癌症综合征，即1型神经纤维瘤病（NF1），Li-Fraumeni和Turcot综合征，显示出发展为IDH野生型GBM的倾向性增强。

　　与IDH突变型GBM（参见下文）相反，IDH野生型GBM分布在整个大脑半球。它们较先侵犯皮层下和脑室深部白质，它们容易散布在紧凑的区域，如胼胝体体和皮质脊髓区域。胼胝体对称累及是常见的，即所谓的“蝴蝶神经胶质瘤”模式（图1）。IDH野生型GBM的大小差异很大，由于它们可以迅速沿着致密的白质区域广泛传播，因此在初诊时较多有20％表现为多灶性病变。在多灶性GBM中，有2-5％是的同步性，独自发展的肿瘤。

图1:左图尸检标本显示“蝴蝶”形胶质母细胞瘤，越过胼胝体，延伸并扩大至穹隆。右图尸检标本显示经典的原发性胶质母细胞瘤多形，具有出血，肿瘤环行“外皮”围绕坏死重要。

　　肿瘤微观和大体特点

　　常见的外观是围绕中央坏死核的红灰色肿瘤“外皮”，占位效应和肿瘤周围水肿明显。血管增多和肿瘤内出血是常见的。坏死和微血管增生是GBM的组织学标志，将它们与间变性星形细胞瘤区分开来。各种肿瘤细胞包含GBM。多形性原纤维星形细胞，双核细胞，双较乏力但有丝分裂活性的小细胞（包括“小胶质细胞”）和奇异的多核巨细胞都是常见的特征。GBM通常具有高增殖指数（MIB-1），几乎总是>10％。

　　影像学

　　多数IDH野生型GBM表现出围绕坏死重要的厚、不规则、增强的“外皮”肿瘤。在少数情况下，不存在优势质量。相反，肿瘤扩散到整个脑白质。T2/FLAIR扫描上的融合性和斑块状白质高信号模拟小血管疾病。甚至更少见的变体是“原发性弥漫性软脑膜胶质瘤病”。

　　CT检查特点

　　大多数IDH野生型GBM在NECT（图2A）上显示出低密度的中央肿块，周围有等密度到中等密度的边缘。出血很常见，但钙化很少。明显的肿块效应和明显的低密度肿瘤周围水肿是典型的辅助发现。CECT显示出强大但异质的不规则边缘增强（图2B）。高血管性GBM中的突出血管被视为邻近肿块的线性增强灶。

图2.A:CT扫描显示GBM的典型发现，其等/低密度混合质肿块，侧脑室移位。B:肿瘤非增强坏死重要周围组织中央的不规则增强“外皮”。

　　MR影像特点

　　T1WI显示边缘质量差，信号强度混合。亚急性出血是常见的。T2/FLAIR表现为异质性高信号，肿瘤边缘不清楚，血管广泛水肿。可能会出现坏死，囊肿，转化为各个阶段的出血，体液/碎片水平以及大量新生血管引起的“血流空洞”。T2成像通常显示易感伪影的病灶（图3）。

　　T1 C+显示围绕坏死肿瘤中央非增强重要的强烈但不规则的环增强（17-44）。主要肿块外的结节状，点状或斑片状增强灶代表肿瘤向邻近结构的扩展。在标准成像序列上，肿瘤细胞的小灶始终存在，远远超出了任何明显的增强或水肿区域。

图3:一名71岁女性，患有精神错乱，精神障碍,T1WI显示出较大的低丘脑右额叶肿，注意影像标注中存在一些突出的“流动间隙”，增强后的“硬尾巴”征像。（17-44D）冠状T1 C+FS显示硬脑膜侵犯。影像学诊断为胶质肉瘤，在组织病理学中发现WHO IV级IDH野生型GBM，MIB-1>70％，但无肉瘤成分的证据。

　　治疗和预后

　　胶质母细胞瘤好转症状、延长生存期的较合适方式是手术切除肿瘤，术后辅以放化疗治疗，尽管如此，这些患者的总体生存率还是不乐观。GBM是一种无情的进行性疾病，IDH野生型GBM患者的平均生存期不到1年，目前几乎全部研究结果均表示，年轻患者具有更好的生存期，大规模的人群研究也提示，年龄是较的预后因素。此外，MGMT启动子甲基化是对烷基化剂反应的强烈评估指标，可以增加化疗敏感性，有助提高预后。

　　参考文献及图片来源：Anne G.Osborn.《Osborn’s Brain》

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