老人突然不爱说话，竟是因为较大脑膜瘤

　　69岁的张师傅突然变得一言不发，而且连走路也变得困难。这些怪异的举动引起了家人的警惕，家人以为是得了阿尔兹海默症，随后，张师傅被家人带到当地医院就诊。通过核磁共振在张师傅的头颅内部找到了问题的原因。

　　原来，经核磁共振检查，医生发现了张师傅颅内出现一个直径超过6cm的较大占位，根据医生初步判断，很可能是脑膜瘤。由于肿瘤侵犯前颅底及大脑镰，与同侧大脑前动脉粘连紧密，而这个区域的大脑血供异常丰富，这给瘤体手术摘除带来了较大的难度和风险。经过手术，患者颅内的较大肿瘤被成功摘除，粘连大脑前动脉保护完好。患者术后恢复良好。手术后，张师傅消失已久的笑容又重新回到了脸上，面对家人他终于不再沉默，也爱说话了。

　　大脑镰旁脑膜瘤手术风险大吗？

　　大脑镰旁脑膜瘤是一种常见的脑膜瘤位于大脑纵裂，源自大脑镰，三的脑膜瘤中发病率较高，占大约11%的死亡-14%,仅次于大脑凸面脑膜瘤和旁矢状面的脑膜瘤(这个词旁矢状面的脑膜瘤适用于这些肿瘤包括矢状窦和相邻凸性硬脑膜和镰，只有鼻窦的侧壁可能被累及或肿瘤可能部分或完全阻塞鼻窦)。旁脑膜瘤常深埋于脑实质，手术视野暴露不足，再加上中央沟静脉位置的影响，手术难度大。

　　与矢状窦旁脑膜瘤类似，大脑镰旁脑膜瘤的临床表现取决于其沿大脑镰占位的位置。中央沟附近的肿瘤可引起感觉和运动性癫痫发作，或对侧肢体偏瘫/偏身感觉障碍。如果肿瘤累及优势半球辅助运动区，也可出现言语障碍。

　　相应的如果大脑镰前1/3的肿瘤体积可以很大，可出现认知障碍，头痛和视物模糊/视乳头水肿。后1/3的肿瘤可出现视觉障碍，如同向偏盲或幻觉。偶尔，大脑镰旁脑膜瘤可能是脑内，硬膜下或蛛网膜下腔出血的来源。

　　也有少见的情况，即肿瘤可仅引起单一的对侧下肢无力症状。该症状不应与由神经根压迫所致的神经根病变相混淆。上束征（很敏感）和无力的分布（不按各个神经根支配的肌群分布）可帮助临床医生区分这些情况。

　　大脑镰旁脑膜瘤切除术

　　与矢状窦旁脑膜瘤不同，多数的大脑镰旁脑膜瘤可以通过线性切口很容易切除。切口的设计应跨中线，使开颅时暴露上矢状窦，打开硬膜后悬吊大脑镰上方来分离上矢状窦。侧卧位可于术中在半球间隙操作时运用重力作用牵拉脑组织。

　　较大的双侧大脑镰旁脑膜瘤可通过单侧线性切口和经大脑镰入路切除。经大脑镰间隙可在无需对侧开颅，不损伤对侧矢状窦旁静脉的情况下切除对侧肿瘤。

　　受影响的矢状窦的治疗是外科手术的难点，对此存在诸多争议。作者的经验在这方面：1)肿瘤，只有入侵矢状窦壁而不是矢状窦，整个肿瘤切除后，我们将使用一个低功率的电凝固刀打闪矢状窦的壁和大脑镰，坚持几次肿瘤，可防止肿瘤复发了很长一段时间。需要注意的是，当矢状窦反复充血时，应使用冷生理盐水降温，以免发生矢状窦血栓形成。2)对于侵犯矢状窦甚至导致矢状窦部分闭塞的肿瘤，如果肿瘤位于前三分之一，我们会对受影响的矢状窦和大脑镰进行结扎和切除，不会造成不良后果；若肿瘤位于矢状窦正中或前三分之一处，我们将肿瘤全部切除，然后用低功率电凝刀对反复附着于肿瘤上的矢状壁进行充血，术后进行放疗或伽玛刀治疗。如果肿瘤逐渐增大，缓慢阻塞矢状窦，建立良好的侧支循环，我们将进行二期手术以完全切除肿瘤。3)对于完全矢状窦闭塞的患者，在确认侧支循环良好后，无论何种切除均不考虑重建，均行切除。

　　无偶，60多岁的王女士，退休老师，2012年就检查出有“左侧额部大脑镰旁脑膜瘤”，由于肿瘤不到3cm加上无症状，前沿行了保守治疗。2018年复查，脑膜瘤已大于5cm，逐渐出现肢体无力，复查MR显示肿瘤侵犯静脉窦、压迫功能区。

　　国内各大医院求诊，均被告知手术难度大，肿瘤因为靠近大静脉窦难以全切，且肿瘤靠近运动功能区，术后瘫痪可能较大（60-全切不等），而这对于人和一个人和家庭都是惨痛的，除了生活难以自理的经济负担，对于病人和家人也是较大心理负担。

　　术前MR：脑膜瘤钙化和瘤周压迫、水肿效应明显，且已侵袭矢状窦，压迫运动功能区

　　由于王阿姨年事已高，家人努力要帮她寻求有把握的专家来做手术。后通过INC国际神经外科远程咨询德国巴特朗菲教授咨询意见。巴教授表示愿意为其手术，且手术预后将会很好。

　　术后情况

　　手术结果：肿瘤全切、矢状窦成功重建、运动功能区无损伤。术后当天即拔插管，术后1天迁出ICU，术后2天，可以在护理人员搀扶下走路康复训练，术后5天已经可以独自走路，无需陪同，肢体肌力明显好转，术后1周+，恢复地和正常人一样，精神状态很好。

　　脑膜瘤：良性可治愈，高切除可降低复发

　　脑膜瘤，虽然是良性肿瘤，但较易复发，而大脑镰旁脑膜瘤更是位置复杂，手术一般难以切除干净，较易复发，除了脑膜瘤本身的级别(WHO I级、II级、III级)以外，脑膜瘤切除的程度是影响脑膜瘤复发的关键要素。特别是王阿姨这种大脑镰旁脑膜瘤，手术难度相对较大，完全切除干净的难度也大，特别是如果能将大脑镰一并切除，复发的可能性较低。

　　万幸的是，王阿姨这次在德国进行的全切手术终于让她摆脱了“脑膜瘤”的困扰，将近古稀之年的她也终于得以好好地享受晚年生活。