岩斜区脑膜瘤患者首次手术后十年复发，虽经伽玛刀治疗维持八年稳定，肿瘤最终仍进展至海绵窦，累及多组颅神经，需再次手术。另一位中颅窝巨大脑膜瘤患者，因首次次全切除后残余肿瘤持续生长，即使补充放疗，肿瘤仍显著增大并包裹颈内动脉，导致永久性眼肌麻痹。这两例发表于学术期刊的案例，揭示了一个核心临床现实：颅底脑膜瘤的首次治疗决策，是走向治愈或陷入困境的关键分水岭。
脑膜瘤占成人颅内肿瘤的15%，通常为生长缓慢的良性肿瘤，可通过手术获得良好预后。全切术是脑膜瘤的首选根治性方案。位于大脑半球的脑膜瘤大多能完全切除，但邻近颅神经及重要静脉窦的颅底脑膜瘤手术挑战巨大。
因涉及重要神经血管结构，颅底脑膜瘤不完全切除较常见，常是为降低手术致残率的选择。尽管颅底手术技术进步已降低致残率对切除范围的限制，但激进切除肿瘤及硬膜附着点，牺牲区域血管和颅神经，仍是高致残率和死亡率的主要原因。
“手术风险大，我可以直接放疗吗？或者先切一部分，后续再补充放疗？”
这是很多颅底脑膜瘤患者的疑问。然而，临床现实往往比想象中更为复杂。当放射治疗失败后，部分脑膜瘤不仅会继续生长，甚至可能出现“报复性”快速增长，让治疗陷入被动。
真实案例警示：当第一次治疗未能满意
案例一：十年复发，步步被动
该56岁女性患者于1981年接受右侧蝶岩斜区脑膜瘤切除术。1991年（66岁时）随访MRI显示内听道内侧及上方出现小型肿瘤复发（图1A）。
图1.56岁女性患者，曾接受右侧蝶岩斜区脑膜瘤切除术，磁共振影像显示肿瘤进展。A：10年后随访影像显示内听道内侧及上方出现小型肿瘤复发，接受伽玛刀治疗。B：病灶稳定8年后，患者出现右侧面部感觉异常、面肌痉挛及进行性共济失调。C：2年后随访影像显示肿瘤进展。
患者接受伽玛刀治疗。影像学随访保持稳定直至1999年，出现右侧面部感觉异常、面肌痉挛及进行性共济失调（图1B）。2001年随访影像学检查显示脑膜瘤在过去两年显著进展（图1C）。肿瘤累及右侧岩斜缘，延伸至右侧海绵窦及视神经管，并填充蝶鞍，向左侧海绵窦延伸。临床再评估显示症状进展：右侧面肌无力加重，第Ⅲ、Ⅴ、Ⅵ对颅神经右侧不全麻痹，伴发声及轻度构音障碍。
患者接受经岩骨前入路显微镜下肿瘤切除。沿斜坡后方、垂体窝内及双侧海绵窦发现残留脑膜瘤。因部分肿瘤组织与脑干粘连紧密，切除范围受限。术后患者定期随访监测。
案例二：多次治疗，肿瘤仍“失控”
48岁男性，完全性眼肌麻痹（第Ⅲ、Ⅳ、Ⅵ对颅神经受累）伴三叉神经第一支分布区感觉减退。磁共振成像显示左侧中颅窝巨大强化占位（4.5×4.5×4.0厘米），累及海绵窦，压迫海绵窦段颈内动脉及蝶鞍，向前延伸至视神经管，向后进入左侧环池（图2A）。血管造影显示肿瘤压迫致左侧颈内动脉狭窄。
图2.48岁男性患者，表现为眼肌麻痹伴面部感觉减退，磁共振影像显示肿瘤进展。A：左侧中颅窝占位，主要累及海绵窦。B：行次全切除术。3年后MRI显示残余肿瘤进一步生长，遂行放射外科治疗。C：放射外科治疗4年后肿瘤显著生长，行再次切除术。
经眶颧入路切除左侧海绵窦脑膜瘤过程中，因球囊闭塞单光子发射计算机断层扫描显示皮层灌注缺损，未对颈内动脉壁的侵袭性肿瘤进行激进切除。术后即刻MRI显示左侧海绵窦残留肿瘤大小为1.8×1.5×1.0厘米，9个月后增大至2.2×2.3×3厘米（图2B）。3年后随访MRI显示残留肿瘤生长，遂行放射外科治疗。
放射外科治疗4年后，常规随访显示肿瘤显著增大至5.5×5.0×5.0厘米（图2C）。MR血管造影显示海绵窦内左侧颈内动脉因肿瘤包裹而狭窄。患者经左侧眶颧开颅再次手术，显微镜下切除复发性脑膜瘤的颞下及颅内部分。患者术后无新增神经功能缺损，但左侧完全性眼肌麻痹未改善。
研究揭示的严峻现实
除了这两个案例，INC国际神经外科医生集团旗下组织世界神经外科顾问团（WANG）成员、世界神经外科学院前院长William T.Couldwell教授在论文中《Patterns of skull base meningioma progression after failed radiosurgery》，共研究了13例良性颅底脑膜瘤（世界卫生组织I级）病例，这些病例在放射外科治疗作为主要或辅助治疗后出现进展。一些肿瘤在放射外科治疗后立即表现出快速生长，一部分延迟进展。无论发生的时间间隔如何，肿瘤一旦开始生长就可能非常具有侵袭性。研究发现一些患者在放射外科手术失败后，颅底脑膜瘤生长可能呈侵袭性，并且治疗失败可能会在治疗后很长时间内发生。鉴于接受良性肿瘤立体定向放射外科手术的患者数量不断增加，必须特别注意此类重大事件，并且必须对放射外科手术后的所有患者进行仔细的长期（>10年）随访。
图3.肿瘤生长随时间变化示意图。曲线显示初始次全切除术后肿瘤体积变化，经放射外科治疗（星号标记）后，最终行二次切除术。
为什么“第一刀”如此重要？
在神经外科领域，尤其是颅底脑膜瘤手术中，“第一刀”是决定患者长期预后甚至生命质量的关键所在。第一次手术做的好与不好直接决定了这个患者的预后。为什么“第一刀”如此重要？
1、解剖位置的特殊性决定了手术的极高难度。颅底是大脑与颅骨连接的“交通要道”，这里密布着控制视觉、听觉、面部表情、吞咽功能的关键神经，以及为大脑供血的主要血管。任何细微的损伤，都可能引发灾难性后果：伤及大血管可致致命性出血或脑卒中，触及颅神经或脑干则可能导致失明、面瘫、呼吸困难乃至昏迷。
首次治疗时，脑内的解剖结构比较清晰，手术中医生在手术时,对肿瘤和正常组织容易区分，肿瘤切除率高，神经血管保护较好。但如果因为肿瘤残留或复发要再次手术时，脑内存在大量的粘连与瘢痕，肿瘤的辦认与分离会比较困难。常常导致肿瘤切除不满意，或者这也就是为什么有时候反复手术的脑肿瘤患者，效果一次比一次差。
2、首次手术尽可能切除是预防复发的良好机会。若第一次手术切除率低，肿瘤难免复发，手术难度也进一步增高。如果能在首次手术尽可能切除，则后续的放化疗将有良好基础，复发周期将大大延长。而多次不彻底的手术以及盲目的放疗，并不能根本解决问题。
首刀失败，意味着什么？
1、肿瘤快速复发：如果残留过多，复发在所难免。
2、治疗难度增加：术后粘连与结构改变，使二次手术如履薄冰，切除率下降，神经损伤风险升高。
成功的手术只有一次，如果做坏了就是坏了；如果是只切除一部分，那第一次手术可能就是“白挨一刀”，痛苦和后遗症都是无法想象的，因为迟早还要再做一次。到底是要完美轻松愉快的一次解决，还是要走弯路下深渊然后再回头来，后悔莫及……
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