内镜下经鼻入路治疗鞍上脑膜瘤策略分析

　　鞍上脑膜瘤常发生于鞍结节、交叉沟和蝶窦平面，占全部颅内脑膜瘤的5%至10%。这些脑膜瘤通常是良性的，生长缓慢，直到肿瘤生长导致关键的神经血管结构受压，如视交叉的后移位和视神经的上侧移位，才表现出无症状。因此，视力下降是鞍上脑膜瘤的常见表现。

　　由于其与周围神经血管结构的密切关系，手术切除鞍上脑膜瘤具有的挑战性。包括视神经和交叉、颈内动脉、大脑前、后交通动脉及其穿支，以及脑垂体。显微外科手术切除鞍上脑膜瘤采用了不同的开颅手术，包括单侧额下入路、双额入路、额颞入路、眶颧入路和眶上入路。由于视神经和颈动脉之间的手术通道狭窄，开颅手术有损伤已经受压的视器的风险。

　　近年来，内镜下经鼻入路(EEA)切除这些肿瘤因其具有好转可视化和保留视觉功能的潜力而受到越来越多的关注。由于与开颅手术相比，EEA是一种较新的、较少使用的入路，因此，对于那些接受了EEA手术切除鞍上脑膜瘤并进行视神经减压术的患者的视觉效果评估的长期随访研究相对较少。因此，本文主要分析行蝶鞍上脑膜瘤切除术的患者的长期视力结果，以确定术前因素对术后视力好转的评估作用。

图示：内镜经鼻入路切除鞍上脑膜瘤和视神经减压的示意图，突出了从垂体上动脉(SHA)分支到视觉前系统的交叉下血管供应。手术地标包括颈内动脉(ICA)、视神经(ON)、视交叉(CHI)、大脑前动脉(ACA)复合体、漏斗部(INF)、垂体上动脉(SHA)。

　　研究表明：内镜下经鼻入路治疗鞍上脑膜瘤的合适性和顺利性得到验证

　　一项关于内镜下经鼻入路治疗鞍上脑膜瘤的预后研究，通过对14年间通过EEA切除的27例鞍上脑膜瘤患者的长期结果。平均随访7.6年，18例患者出现视觉损害。分析18例术后视力好转11例，视力稳定6例，视力持续下降1例。12例术后出现视野缺损，5例好转，6例稳定，1例持续下降。值得注意的是，视力下降超过6个月的患者术后好转的可能性更小。此外，术前评估RAPD的缺失与视力好转呈正相关。另一方面，肿瘤的大小和切除范围与术后的视觉效果无关。

　　肿瘤大小曾被认为是鞍上脑膜瘤预后的一个因素。对于大型肿瘤患者，两阶段手术进行手术全切术具有潜在的好处。内镜经鼻手术是一线治疗，因为它具有早期显示和前视器及其血管供应减压的优势。二次手术进行开颅手术。

　　鞍上脑膜瘤两种手术策略常见并发症

　　以往利用开颅手术治疗视器受累的鞍上脑膜瘤的研究报道了约20%的患者视力恶化。与此相反，在本研究中，视力下降率为5.6%。两项较大的多中心回顾性研究比较了内镜经鼻入路和开颅手术治疗鞍结节脑膜瘤的效果，并得出了不同的结果。其中一项发现通过内镜经鼻入路手术的患者视力好转率有所提高，而另一项未发现两种之间有差异。

　　除了视觉结果外，还比较了这两种手术的并发症。一项比较内镜经鼻入路和开颅手术的系统综述显示，内镜经鼻入路与开颅手术相比，脑脊液漏增加，而其他并发症如癫痫更常见于开颅手术。与此一致的是，在我们的队列中，较常见的并发症是术后CSF泄漏，占14.8%，与文献报道的相似。

　　鞍上脑膜瘤手术策略：内镜经鼻入路和开颅手术如何选择？

　　鞍上脑膜瘤的更佳手术入路一直是争论不休的话题。随着颅底病变内镜入路的普及，颅底脑膜瘤因其几个明显的优点而获得推进。与开颅手术相比，内镜经鼻入路可在颅底前部直接且可能更快地找到肿瘤的起源及其血液供应。它提供了早期和直接的视交叉下射孔器，特别是SHA分支。它也消除了大脑回缩，因此可能有神经和/或神经心理上的好处，以减少术后癫痫发作的风险。较后，它也可能提供更好的美容，除了增加病人的舒适度。另一方面，研究发现，与传统的开颅手术相比，经内镜经鼻入路存在脑脊液泄漏的风险增加，并影响鼻部相关的生活质量。自从带血管蒂的粘膜瓣应用成为常规以来，脑脊液泄漏率总体上有明显下降。虽然这项研究有局限性，但它为鞍上脑膜瘤患者的长期视力和一般手术结果提供了有价值的见解。

　　神经内镜手术内镜手术达到微创不开颅

　　尽可能通过外科手术切除恶性脑膜瘤，如果良性脑膜瘤较大或引起神经系统疾病，则将其切除。手术类型取决于肿瘤的大小和位置。神经外科医生从各个方向看你的状况，找到对你的大脑，关键神经和恢复正常功能的能力影响较小的手术入路。

　　前沿微创手术允许神经外科医生进入以前难以或无法到达的区域。

　　可以使用内窥镜鼻内入路（EEA）直接接近颅底和上脊柱的脑膜瘤。这种前沿的微创方法允许外科医生通过鼻子的自然走廊进入肿瘤，而无需打开切口。然后外科医生通过鼻腔和鼻腔去除脑膜瘤。

　　EEA治疗提供无切口愈合，无损伤和更快恢复时间的好处。

　　位于以下区域的肿瘤可以用EEA治疗：

　　Transribriform：嗅沟脑膜瘤

　　Transplanum：蝶窦脑膜瘤和鞍结节脑膜瘤

　　Transsellar：鞍区脑膜瘤

　　Transclival：斜坡脑膜瘤和枕骨大孔

　　Transodontoid：枕骨大孔脑膜瘤，前上脊柱

　　Transpterygoid：颞下窝脑膜瘤

　　Transorbital：肌锥内脑膜瘤（位于眼眶内）或脑膜外脑膜瘤

　　神经内镜手术为脑室（液体空间）内的肿瘤或大脑物质内的深层肿瘤提供微创选择。与传统的脑部手术相比，狭窄的管或端口允许外科医生通过头皮上的微小切口进入这些肿瘤。

　　INC国际神经外科医生集团旗下组织国际神经外科顾问团（WANG）成员、法国巴黎狄德罗大学Lariboisiere医院神经外科教授兼主席Sebastien Froelich教授擅长革新神经内镜的手术方式，在治疗复杂脑肿瘤采取神经内镜下颅内高难度位置的微创手术上，发明了独特的“筷子手法”，不止提高了肿瘤的切除率，更使肿瘤患者有着更好的预后效果。据悉，Sebastien Froelich教授选择单独或联合使用前沿的设备和方法(显微镜、内窥镜、微多普勒、超声真空抽吸器)，并且与耳鼻喉科医生、眼科医生、颌面部外科医生、放射治疗师、质子治疗师和神经肿瘤等领域的专家、医师多方合作，使“筷子手法”更有利于复杂脑膜瘤的手术与管理，此项技术手法在法国乃至整个欧洲都有着重要的影响力，教授本人更是凭借筷子手法而受邀成为50多家医学院的课程主任和讲师。