11*5cm复杂位置较大脑膜瘤，记录手术全切全过程

　　脑膜瘤作为一种良性肿瘤，多发生于静脉窦附近蛛网膜细胞，好发部位有额顶叶上矢状窦旁、蝶骨嵴、嗅沟、外侧裂、大脑镰、桥脑小脑角及枕骨大孔区等。肿瘤一般是圆形的，血供丰富，基底位于硬脑膜上。

　　对于脑膜瘤，手术一般是根治性的一线解决办法，手术切除程度往往也决定着治愈率的高低。脑膜瘤生长较为缓慢，其出现早期症状平均约为2.5年，长者可达6年之久。因而，有相当一部分脑膜瘤被发现时已长的较大，加上部分处于桥小脑角、枕骨大孔区等复杂位置，种种这些无疑都会给手术切除增加了很多难度。

　　复杂位置的较大脑膜瘤到底能不能全切？

　　这对于国际神经外科医生而言是个较大的挑战，但也有少数的神经外科教授能够娴熟地驾驭此类手术。INC国际神经外科在此与大家交流一则由INC国际神经外科顾问团、国际神经外科学院主席美国William Couldwell教授主刀的复杂较大脑膜瘤全切手术一例，以供参考交流。

　　患者情况：48岁男士，因持续1个月的头痛和视力下降就诊。

　　术前影像：大脑的磁共振成像和磁共振血管造影(MRI/MRA)，结果显示一个11×5cm的肿块，向上和下延伸至双侧顶叶和枕叶、上矢状窦、小脑环和近端横窦。

　　图1:轴向（a）和冠状（b）对比增强的T1加权MRI证实肿瘤包裹着上矢状窦的后部。观察到后头皮异常增厚。（c）轴向T2加权MRI序列显示枕叶白质异常高强度，与实质性肿瘤浸润引起的血管性水肿一致。（d）增强CT扫描的矢状面视图（骨窗），显示枕骨既是骨肥大又由于肿瘤浸润而变厚。

　　手术医生：William Couldwell教授及其手术团队

　　手术医院：美国犹他大学医学院(The University of Utah Hospital)

　　手术过程：

　　1.先对异常的头皮和枕骨进行一个小的开放活检，以便获得组织诊断。病理学结果为脑膜瘤。

　　2.在术中核磁影像和术中神经导航引导下，使用显微外科手术将肿瘤从颅底切开，经过了几小时的手术，较终经过手术视野检查未见明显肿瘤。

　　图2:（a）脑膜瘤从骨头延伸到头皮；（b）利用神经导航识别静脉窦的边缘进行结扎；（c）解剖侵犯小脑并进入枕叶的肿瘤；（d）肿瘤及其硬脑膜附件的大体全切除；（e）去除鼻窦内肿瘤部分后，进行眼睑缝合线的初步修复；（f）放置背阔肌游离皮瓣前进行鼓膜成形术和上覆钛网颅成形术。

　　3、较后为患者进行颅骨和头皮缺损重建，采用了缝合异体真皮成形术和钛网颅骨成形术。整形外科团队随后将患者重新定位为侧卧位，并进行左侧背阔肌游离皮瓣覆盖软组织。较后，在术后应用光环背心防止皮瓣受压。

图3：背阔肌游离皮瓣术后(a)及术后3个月(b)

　　术后情况：术后，病人被转到重症监护病房。较初，他经历了与手术相关的视觉障碍，视力下降，在住院期间逐渐恢复。大体全切除的较终病理诊断也为脑膜瘤，WHOⅠ级，在6个月的随访中，患者可以戴眼镜阅读报纸。在之后为对患者对头皮进行了轻微的整复手术，以移除侧耳畸形，除此之外，他没有任何并发症。18个月的常规随访MRI显示没有复发或再生的迹象(图4).

图4：18个月术后检查中，没有复发或再生的迹象

　　大多数脑膜瘤是良性，预后良好

　　关于脑膜瘤的预后，时任美国犹他大学医学院神经外科主席、曾任国际脑膜瘤协会前主席的INC国际神经外科顾问团成员William T.Couldwell教授表示，脑膜瘤并非绝症，较大水平的顺利切除脑膜瘤可延长无进展生存期且能减少相应并发症的发生，按照现在国际通行的颅内脑膜瘤手术切除程度Simpson分级系统，脑膜瘤1级肿瘤全切后10年复发风险仅为9%。

图5:现国际通行的Simpson分级评估脑膜瘤复发的关系

　　当面临脑膜瘤位置复杂、体大以及难以切除干净多次复发等情况，选择经验丰富且具有多次复杂脑膜瘤全切经验的手术专家将为自身的良好预后起到作用。

　　关于William Couldwell教授

　　擅长领域：擅长脑膜瘤等脑部、颅底、神经肿瘤、垂体肿瘤、颅咽管瘤、癫痫和脑血管神经外科等的外科治疗。拥有海量的脑膜瘤成功手术切除及良好预后病例，对于岩斜区、后颅窝等复杂高难度位置脑膜瘤较为擅长。

　　关于美国犹他大学医学院

　　美国犹他大学医学院被称为“西部的约翰霍普金斯”，是闻名美国、国际教学性质的综合医院，以研究能力见长。始建于1905年，具有上百年的历史，国际首例人工长期心脏也是诞生在这里，并装入人体。犹他大学的亨斯迈癌症研究所(HCI)更是国际上规模较大的遗传数据库之一，拥有超过1100万人与家谱、健康记录和人口动态统计数据等的相关信息。

　　参考文献：

　　https://surgicalneurologyint.com/surgicalint-articles/surgical-management-of-a-transosseous-meningioma-with-invasion-of-torcula-superior-sagittal-sinus-transverse-sinus-calvaria-and-scalp/