一边手术，一边发明
医者们在救治患者的过程中常常会遇到各种问题，为了解决问题，改进软硬件系统、发明手术入路等都是非常常见，最终目的是为患者的健康保驾护航。
当肿瘤深藏于大脑要害部位时，手术犹如在迷宫中进行精密拆解：既要在狭窄通道内游刃有余，又需确保脑组织毫发无损的情况下取出病灶。有时一个看似简单的巧思，却实现了神经外科手术中“四两拨千斤”的艺术。
创新手术入路，“筷子”当器械，术中掰弯手术器械……世界神经外科联合会（WFNS）颅底手术委员会前主席、INC国际颅底手术大咖福洛里希教授善用“双镜联合”技术，将显微镜的广视野与内镜的多角度优势完美结合，在手术中为了更好的暴露和切除颅底深部死角的肿瘤。
人镜合一的“筷子技术”是什么？为何成为制服脑肿瘤的“得力干将”？
复杂颅底手术进行中，他却当场掰弯了“直挺坚硬又昂贵”的磨钻...
这样一群“天选之人”——上天不仅为他们打开了门，还为他们打开了窗，甚至还给他们安了电梯。他们不仅拥有与生俱来的天赋，更通过独创的手术方式和器械革新推动着学科发展。今天，让我们聚焦福教授团队的一个手术“巧思”分享：如何将一个常用的手术入路进行优化，更适配相应类型的肿瘤。我们先从一个案例入手解读：
01
颅底肿瘤手术风险大？
福教授如何一招解决？
这是一名27岁的年轻女性露西，罹患Ollier-Maffucci综合征。这是一种罕见的、非遗传性的先天性骨骼疾病，结合了多发性内生软骨瘤病（Ollier病）与多发性血管瘤（Maffucci综合征），主要有骨骼不对称生长、畸形、肢体不等长以及关节功能障碍。
当露西因不断加重的双侧视野缺损，检查发现颅底肿瘤时，术后病理也证实是一种罕见的软骨肉瘤，且出现钙化。下图中如蜂窝一样的病变，便是露西颅底的肿瘤。
术前影像
手术入路优化
我们知道联合经岩骨入路是处理中后颅窝病变的常用入路之一，它可以通过提供多视角的宽阔手术通道，能够处理位于岩斜区、桥脑前区和漏斗后区以及脑干的复杂且具有挑战性的病变。
然而，该入路需要对岩骨进行广泛磨除，能够广泛暴露深部颅底结构，最大限度地减少脑组织牵拉，缩短工作距离，并从多角度处理关键的神经血管结构。
另一方面，由于以下原因，该入路对神经外科医生和患者而言仍然具有挑战性：(1)入路技术复杂，学习曲线长；(2)存在众多有损伤风险的关键结构；(3)手术时间长；(4)由于广泛的骨质切除和无法严密缝合硬脑膜，存在脑脊液漏的风险。此外，广泛的皮肤切口、颞肌分离和大骨瓣增加了手术创伤、并发症风险以及美观问题，使得该手术入路与当前微创手术的理念和患者期望不符。
因此，为了优化并减少手术创伤，福教授团队提出“mini-combined transpetrosal approach（Mini-CTPA）”，其目标是大幅减少软组织的剥离和缩短手术时间，同时确保手术暴露程度与传统的联合经岩骨入路相仿。
图1.手术通道示意图：右侧mini联合经岩骨入路
在为露西手术时，福教授便采用mini联合经岩骨入路，顺利切除肿瘤。
术后（左侧）与术前（右侧）影像对比
02
Mini-CTPA入路手术
是如何操作的？
以下内容也来自福洛里希教授的分享：
Mini-CTPA聚焦于岩上窦-横窦交界以及切开小脑幕和岩上窦后通过横窦-乙状窦角（TSSJ）移位所创建的颞-小脑间隙。图2突出显示了我们的皮肤切口与先前描述的CTPA切口之间的差异及其解剖学优势。
图2：改良皮肤切口（粉色线）与标准切口（绿色和黑色线）示意图，并标出了会遇到的主要皮下神经血管结构。STA，颞浅动脉；LON，枕小神经；GON，枕大神经；OA，枕动脉。
头位与软组织分离
标本以70°旋转、头顶轻度向下倾斜的角度固定于头架。准备神经导航。使用解剖标志和神经导航标记出乙状窦、横窦、乳突尖和颧弓后根。从外耳道上方约5厘米处开始，向后绕过耳廓，沿横窦上缘、TSSJ后方约1-2厘米处水平转向，然后在乳突上方垂直向下，止于乳突尖水平，做一个问号形切口。将皮瓣向前掀起。沿颞上线和颧弓后根切开骨膜。采用逆行分离技术剥离颞肌并将其向前上方牵拉，直至显露颧弓后根。将耳后肌向前剥离。从乳突上分离颈后肌群并向下牵拉，同时将顶区骨膜向上反折。
心形骨瓣
在TSSJ上方和下方各钻一个骨孔。当预计硬脑膜较薄且与骨面附着紧密时（如老年人），则在TSSJ上方钻一个骨孔，使用切割钻头和金刚石钻头暴露颞部硬脑膜、横窦和后颅窝硬脑膜。在小心地将硬脑膜和横窦从内板剥离后，进行单块心形开颅。
最小化的后岩骨切除
进行美容性乳突切除术。骨骼化TSSJ和乙状窦，打开乳突窦，识别外半规管。注意避免过度开放乳突窦，以降低术后中耳炎及相关听力损失的风险。
磨除以外半规管为前界、乙状窦和后颅窝为后界、颞部硬脑膜为上界的窦-硬脑膜间隙体积。识别内淋巴囊，并削薄后半规管和上半规管。一旦在外半规管下方识别出面神经，则沿乙状窦前缘向颈静脉球方向，部分磨除迷路下间隙以暴露硬脑膜。用钝头咬骨钳去除覆盖TSSJ和乙状窦的骨薄壳。
如果不提供额外有效的工作空间或视角，应尽量减少对面神经在面神经管内走行段的骨骼化。
中颅窝硬脑膜剥离与前岩骨切除
从后向前剥离中颅窝硬脑膜，识别出有脑膜中动脉通过的棘孔，其前内侧为卵圆孔和下颌神经。切断脑膜中动脉，沿卵圆孔前缘和动眼神经（V3）外侧缘切开硬脑膜骨膜层后，从外向内逐步剥离覆盖V3的硬脑膜固有层。然后，从中颅窝底继续从后向前剥离硬脑膜，暴露弓状隆起，小心地将硬脑膜与岩大神经分离，并逐步暴露Kawase菱形区。暴露Kawase三角，并识别其内侧缘岩骨嵴。磨骨从岩尖水平内侧开始，沿V3向外侧朝颈内动脉和岩浅大神经方向，并沿岩骨嵴向后进行。最后暴露后颅窝硬脑膜以及内听道的前上缘。
考虑到颞部骨瓣和颞肌分离范围有限，前岩骨切除是利用磨除窦-硬脑膜间隙体积所创造的空间，沿着从后外侧到前内侧的轨迹进行的。
硬脑膜切开与小脑幕离断
在内淋巴囊周围、后半规管平行处切开乙状窦前硬脑膜，但不切开内淋巴囊，然后在上半规管上方、平行并低于岩上窦处向前延伸。沿岩上窦平行方向切开颞部硬脑膜约1厘米，并在TSSJ和横窦上方向后延伸。注意避免损伤Labbe静脉。识别出岩上静脉汇入岩上窦后，在岩上静脉前方结扎并切断岩上窦。然后将小脑幕从后外侧向前内侧切开，直至到达滑车神经入口后方的小脑幕游离缘。然后将TSSJ和乙状窦向后下方牵拉，创建出颞-小脑间隙。
关颅
在实际手术中，用缝线对合硬脑膜瓣。用薄层骨蜡覆盖乳突窦处的骨窗，注意不要堵塞中耳。然后在骨面上覆盖一片骨膜和纤维蛋白胶。用腹部脂肪和纤维蛋白胶填充硬脑膜缺损和死腔来完成关颅。最后，使用钛微型接骨板重建骨瓣。
mini联合经岩骨入路适应症
本技术已用于选定的病例，包括从下斜坡延伸至脚间池的斜坡脊索瘤、伴有巨大幕上成分的岩斜区脑膜瘤、向上及对侧延伸至脑干前方和漏斗后的桥小脑角表皮样囊肿，以及颅咽管瘤。
选择mini联合经岩骨入路旨在获得宽阔的幕上下暴露，并通过多视角安全处理关键的神经血管结构，同时尝试降低入路的创伤性。通过mini联合经岩骨入路开口，从第3对到后组颅神经的颅神经、基底动脉、小脑前下动脉、小脑上动脉和后交通动脉均可得到安全、充分的暴露。显然，与标准联合经岩骨入路使用的更广泛的肌肉分离和更大的开颅相比，我们未发现显著差异。此外，在手术结束时，这种改良切口允许以自然的方式轻松重新附着肌肉，并完全覆盖骨窗。
mini联合经岩骨入路减少了软组织创伤，改善了美容效果，并缩短了手术时间。当然，任何手术入路的选择都必须考虑到解剖变异、患者和肿瘤特征等因素。
如今，微创手术的理念改变了外科医生的视角以及患者的期望，如何在手术效果、安全性和最小手术创伤之间达到更佳平衡，成为主要目标。福洛里希教授的研究也是为了将微创理念引入联合经岩骨入路，以减少手术入路带来的相关的并发症。在选定的病例中，可以选择mini-CTPA入路，用来代替标准入路。
沪公网安备 31010902002902号
