小器械，大作用：一把“吸引刮匙”如何优化听神经瘤手术结果-INC国际神经外科医生集团

　　医生还可以是发明家，这对于神经外科医生来说很常见。他们从患者的角度考虑问题，从细节入手，不断改进、甚至发明手术器械。今天我们分享一个看着并不起眼，但作用却很大的“吸引刮匙”。

　　在保留良好神经功能的前提下切除听神经瘤，仍然是神经外科的一项挑战。INC国际神经外科医生集团旗下组织世界神经外科顾问团（WANG）成员Henry W.S.Schroeder教授（施罗德教授）报道了使用这种吸引刮匙的初期经验。我们知道听神经瘤在半坐位下手术更具优势，但半坐位对于医生和麻醉要求都更高。该器械允许在仰卧位下，在一个清晰、无血的手术术野中，自由地进行双手操作，对微小肿瘤进行分离。

　　施罗德教授对41例在仰卧位下接受听神经瘤手术并使用吸引刮匙的患者进行分析。为评估其可行性，从11个方面将该器械与常规脑压板进行了比较。研究发现该吸引刮匙在所有手术中均成功应用。与普通脑压板相比，在打开内听道、进行显微和神经内镜下肿瘤分离以及处理出血时，吸引刮匙均表现出更优的性能。在人体工程学、兼容性、器械冲突、成本、可重复使用性和灭菌方面，两者未见差异。其性能上的轻微不足与其厚度/尺寸有关。根据手术的数据，该器械无明显缺点。未发生与此器械相关的手术并发症。

　　施罗德教授团队因此得出结论：吸引刮匙的主要优势在于治疗仰卧位患者，尤其是主要位于内听道内的小型听神经瘤。它为外科医生提供了“第三只手”，使术者能够在无需使用传统吸引头的情况下，通过双微器械实现连续的双手解剖操作。

　　器械亮点

　　吸引刮匙的主要优势在于治疗仰卧位、主要为内听道内型的听神经瘤。

　　它促进了在清晰手术野中进行无阻碍的双手分离。它就像外科医生的第三只手。

　　听神经瘤半坐位vs仰卧位

　　在保留听力和面神经功能的前提下显微切除听神经瘤，仍然是神经外科的一项挑战。维持清晰的手术野对于识别肿瘤与周围神经血管结构之间的界面至关重要，即使是轻微出血也可能模糊此界面。持续的冲洗可以清洁手术野，并允许精确识别分离平面。半坐位可使血液和冲洗液在重力作用下自然流出手术野。术者的双手可以使用两把显微镊进行分离。因此，许多作者推荐采用半坐位来切除听神经瘤。然而，此体位对外科医生不便，且可能存在静脉空气栓塞和术后颅内积气的风险。这也是为什么一些作者更倾向于仰卧位或公园长椅体位的原因。仰卧位的主要缺点是血液和冲洗液会在手术野积聚，需要持续使用吸引头，这使得使用两件显微器械（如两把镊子）进行双器械分离变得不可能。在本报告中，施罗德教授介绍了一种带有吸引通道的刮匙，它可以清除冲洗液，使患者处于仰卧位时，外科医生仍能在清晰的手术野中进行双器械分离。

　　吸引刮匙是什么？

　　本文所述的“Ceramo”吸引刮匙（Fehling Instruments GmbH&Co.KG，德国卡尔斯泰因）是一种带有内置吸引通道的神经外科器械（图1A）。该器械有6毫米或8毫米两种宽度（图1B）和三种不同长度（70、80、90毫米）可供选择。它可以固定在任何类型的固定臂系统上。由于内置吸引通道，它无法弯曲。

　　图1.吸引刮匙：该器械有不同的尺寸（A）。注意其头端的开孔（B）。手术中，刮匙被放置于手术野的下方，位于小脑表面（C）；图中所示为左侧手术。T=肿瘤

　　这种器械该如何使用？

　　该刮匙主要用于在患者仰卧位下切除内听道内听神经瘤。在此体位下，肿瘤位于内听道底部的部分处于最高点。此体位的优势在于，小脑主要靠重力作用被牵开。该刮匙并未用于显著的小脑牵拉。恰在磨除内听道后壁（内听道切开）前，将吸引刮匙置于手术野的最低点，即冲洗液积聚之处（图1C和2A）。用小棉片保护小脑表面。吸引器设置为极低强度。肿瘤切除通常采用两把显微镊，以牵引-反牵引技术进行（图2B）。内听道底部的肿瘤内听道内部分，在神经内镜视下进行分离（图2C和2D），并辅以大量冲洗以避免神经热损伤。由于使用了吸引刮匙，外科医生得以双手自由进行双器械分离，而无需手持吸引头。从而得以获得清晰的手术野。

　　图2.左侧听神经瘤的切除：显微镜下内听道开放后显露的内听道内肿瘤（A）。请注意吸引刮匙的尖端（箭头所指）。在持续冲洗下，通过牵引-反牵引技术对肿瘤进行双器械分离切除（B）。在内窥镜视下分离内听道底部的残余肿瘤（C）。使用45度内窥镜进行最终检查显示无肿瘤残留（D）。Co=耳蜗神经；Fa=面神经；T=肿瘤；*=镊子

　　吸引刮匙的优势有哪些?

　　吸引刮匙在所有手术中均成功应用。由于能在不受阻碍的直视下进行持续钻磨，内听道后壁的磨除（内听道切开）显得非常安全有效。其主要优势在双器械肿瘤切除阶段得到体现。特别是在肿瘤-神经界面发生轻微出血时，持续的冲洗可保持视野清晰，避免了为获得止血而中断肿瘤分离操作的需要。吸引刮匙的厚度被描述为轻微缺点。与常规刮匙相比的另一个缺点是它的刚性，但由于有不同长度可选，这并未成为问题。根据患者的体型可以选择不同的脑压板。根据我们的数据，没有发现显著的缺点，并且在11个方面中的6个方面，我们认为两种类型的脑压板没有差异。器械的重新定位（例如，因暂时堵塞）很少需要，因为与其他吸引头相比，器械冲突极小。需要指出的是，吸引刮匙的售价与常规刮匙相同。总而言之，我们给吸引刮匙打了40分，略高于常规脑压板的33分。尽管差异看似不大，但在发生轻微出血时进行双器械肿瘤分离时，吸引刮匙极为有用。没有遇到维护或灭菌问题。未发生与此器械相关的手术并发症。从未有必要转为使用常规脑压板。

　　研究讨论

　　半坐位进行功能性的听神经瘤手术，主要优势在于改善了脑脊液和冲洗液的引流，从而获得清晰的手术野。在经验丰富的术者手中，配合有能力的神经麻醉团队，其缺点（如持续牵拉小脑以暴露肿瘤的后果以及静脉空气栓塞）是极为罕见的。

　　然而，对于更小的、主要是内听道内的神经鞘瘤，不需要半坐位，因为半坐位需要更多的麻醉准备工作，如经食管超声心动图以及中心静脉置管，并且外科医生的舒适度较低。通过使用吸引刮匙，术者可以在持续冲洗下，用两把镊子分离时，获得同样清晰的手术野。这避免了反复使用吸引头，从而实现了不间断的双器械分离。一旦脑脊液被引流，小脑在重力作用下向后退缩，从而打开了手术通道。吸引刮匙并非用于牵拉，而是被放置于手术野的最低点以收集冲洗液。

　　施罗德教授分析了对吸引刮匙的初步使用经验，发现它特别有用且易于使用。据施罗德教授所知，当时市场上没有类似的器械。与常规刮匙相比，其缺点在于厚度增加。然而，在教授手中，这不是什么重大的问题。由于该吸引刮匙具有更大的直径和更多的开口，器械的重新定位（例如，因短暂堵塞）很少见。此器械以常规刮匙的价格提供了许多优势。若能改善其可弯曲性将更受欢迎。然而，即使在体型较大和/或颈部较短的患者中，该吸引刮匙仍可使用。这种情况下可以使用最长的刮匙（90毫米）。我们相信，对于不熟悉半坐位手术且不具备安全实施半坐位手术所需的麻醉和/或设施条件的术者，吸引刮匙也可能成为一种重要且平价的辅助工具。