听神经瘤手术风险大吗？听神经瘤治疗预后受哪些因素影响？-INC国际神经外科医生集团

　　听神经瘤（也称前庭神经鞘瘤）是一种良性肿瘤，通常生长缓慢，每年发病率为1/100000。患者可能出现磁共振成像（MRI）偶然发现的肿瘤或症状，包括单侧听力损失、耳鸣、眩晕和失衡。目前，听神经瘤的治疗选择包括主动监测、立体定向放射和显微手术切除，治疗策略趋势在过去几十年发生了变化。此外，听神经瘤切除通常采用三种手术入路：乙状窦后入路、经迷路入路和中颅窝入路。

　　为了降低发病率和死亡率，外科医生在建议手术干预时会考虑各种患者因素，包括健康状况、年龄、临床症状、听力状况、肿瘤大小和位置、肿瘤生长状况和整体手术风险。此外，外科医生考虑这些良性、生长缓慢的肿瘤的自然病程，同时结合患者的价值观、偏好和期望。虽然听神经瘤手术有一些强有力的适应症，包括梗阻性脑积水和严重的脑干压迫，但这些病例很少见。在进行手术评估时，患者与手术团队共同参与决策过程，评估每种管理策略的风险和益处。

　　在与患者讨论治疗方案时，手术中的共同决策涉及从家长式到以患者为中心的方法。这一过程已被证明可以提高患者满意度、依从性和结果，因为医生解决了患者的问题和偏好，而不是随意分配治疗。此外，这种方法的应用增加了患者对较终决定的信心，并提高了患者和医生在进行涉及潜在风险的手术时的舒适度。因此，在讨论治疗方案以提高患者对共同治疗决定的满意度时，必须考虑患者的担忧、偏好以及治疗对生活质量的感知影响。

　　先前的研究调查了听神经瘤手术对患者健康相关生活质量的影响。这些研究描述了治疗策略以及手术、放射和主动监测之间结果的差异。除了控制肿瘤、预防恶性肿瘤和保护颅神经功能外，治疗对生活质量的影响是决定治疗方式的一个重要因素。然而，缺乏关于生活质量、心理因素和患者报告的措施对初次就诊时治疗决策的影响的证据。随着对这些因素的更好理解，提供者可以更好地参与以患者为中心的治疗讨论。在决定听神经瘤治疗方式时，这可能会提高患者满意度。

　　本研究的目的是更好地了解选择积极监测与手术干预的患者在人口统计学、临床、肿瘤和心理因素方面的差异。此外，该研究试图确定这些患者因素与进行听神经瘤手术切除的决定之间的关系。

听神经瘤手术风险大吗
听神经瘤治疗预后1

患者群体和研究概述

　　这项前瞻性观察研究获得了机构审查委员会的批准。2013年10月至2016年3月，在一家三级护理医院（包括七名神经科医生）前瞻性招募了较初接受听神经瘤手术评估的患者。所有患有单侧前庭神经鞘瘤的患者，年龄在18岁以上，均符合条件。获得所有研究参与者的书面知情同意书，先前接受过听神经瘤手术切除或放射治疗、型神经纤维瘤病、其他疑似诊断（如脑膜瘤、面部神经鞘瘤、恶性肿瘤和表皮样肿瘤）的患者以及无法独立完成问卷调查的患者被排除在入组之外。没有MRI、人口统计学、心理测量或听力测量数据的患者被排除在回归模型分析之外。

数据收集

　人口统计信息、临床症状、听力测量数据和磁共振成像（MRI）数据由经过培训的研究人员收集。人口统计数据包括年龄、性别、种族、婚姻状况、优势手、较高教育水平和社会经济状况。65岁或以上的患者被定义为老年患者。临床症状数据包括是否存在听力损失、耳鸣、眩晕、失衡、面部无力、面部麻木、吞咽液体困难、吞咽固体困难、嗓音改变、复视、膀胱或肠道失禁或头痛。头痛的严重程度用0到100的视觉模拟量表来表征，随着严重程度的增加，评分越高。

　　记录听神经瘤的偏侧性和任何先前的治疗。从研究登记时的听力图中收集数据，包括听神经瘤一侧的纯音平均值（PTA）和语音识别分数（SDS）。根据上述指南，听力被归类为A类（PTA≤30dB和SDS≥70%），B级（PTA>30dB，≤50dB和SDS≥C类（PTA>50dB和SDS）≥D类（任何水平的PTA和SDS<50%）。三位合著者共同检查了20张MRI图像，以系统地测量肿瘤大小、肿瘤体积，并确定肿瘤特征，例如是否存在囊肿或基底脑脊液帽。

　　正如Tos和Thomsen（1992）之前所述，肿瘤大小基于较大的外耳道（EM）大小，并分为以下几类：内耳道、小（1-10mmEM大小）、中（11-20mmEM大小）、中等大小（21-30mmEM大小）、大（31-40mmEM大小）和巨大（大于40mmEM大小）。以标准化的方式，通过将所有切片中的总肿瘤面积乘以每个MRI的不同切片厚度的切片间隔来计算肿瘤体积。根据高分辨率T1轴位造影后序列计算肿瘤大小和体积。根据神经学家在临床检查时确定并与患者讨论的肿瘤生长状态，通过比较至少6个月间隔的连续磁共振成像，观察到肿瘤生长（与任何以前的磁共振成像相比，肿瘤大小增加，而不是由于成像方式或测量技术的变化）或稳定（无生长）。对于出现单一MRI的患者，生长状态被认为是“未知”的，根据定义，这些患者没有经X线证实的生长。合著者使用House-Brackmann分级量表评估基线照片上的面神经功能。

　　患者的心理测量数据使用纸质或网络验证问卷收集，包括罗森伯格自尊量表、贝克抑郁量表、语音相关生活质量（VRQOL）和眩晕问卷。名患者使用0-100的视觉模拟量表报告总体生活质量，评分越高，反应越积极。如前所述，贝克抑郁量表包括21个问题，总分在0-63之间，分数越高，抑郁程度越高，分数10分或更少，表示正常。罗森博格自尊量表包括10个问题，总分在0-25之间，分数越低，自尊越低，15分以上为正常。VRQOL和眩晕问卷分别由10个和6个问题组成，每个项目有5分的李克特量表。

结果评估

　　主要临床终点是与接受听神经瘤手术切除的患者相关的变量，手术与主动监测的选择被视为因变量。人口统计学、临床和心理测量学因素作为独立变量进行检查。

　　2013年10月至2016年3月，共前瞻性招募了255名患者。排除了39名不符合上述纳入标准的患者，共有216名符合条件的受试者（表1）。在216名符合条件的患者中，180名（83.3%）完成了提供的问卷调查，回复率为83.3%。分别有202（94%）名患者和208（96%）名患者的测听数据和成像数据可用。整个研究组的大多数人是白种人，已婚或订婚，女性（58%）。平均年龄为55岁（标准差（SD），14岁）。大多数肿瘤位于左侧（53%）、内部（28%），生长状态未知（41%）。平均听肿瘤体积为3639mm3（SD，6734）。平均纯音平均值为42.6dB（标准差，27.7），平均文字识别分数为64.4%（标准差，37.8%）。大多数患者（44.5%）有A级听力，绝大多数（94.9%）有House-BrackmannI级面神经功能。

　　总的来说，98名患者（45.4%）进行了手术切除，118名患者（54.6%）决定进行积极监测。进行显微手术切除的决定与患者年龄<65岁、头痛和眩晕为首发症状、总症状数量较多、头痛严重程度评分较高、文字辨别评分较低、D级听力、肿瘤生长、肿瘤分级较高和肿瘤平均体积较大有关（p<0.05）。图1描述了手术组和主动监测组之间听力分类的显著差异（p<0.05）。听力损失、耳鸣、失衡和面部无力的患者与手术治疗的决定没有显著相关性。关于患者心理测量学特征，治疗选择与生活质量、抑郁、自尊、与声音相关的生活质量和头晕评分之间没有显著相关性。然而，出现眩晕、不平衡、尿失禁和头痛的患者的总体生活质量和抑郁评分明显较差（p<0.05）。不平衡和尿失禁患者的自尊得分显著降低（p<0.05）。听力损失、吞咽液体或固体困难、嗓音改变和头痛患者的嗓音相关生活质量显著降低（p<0.05）。此外，出现听力损失、耳鸣、不平衡、眩晕、吞咽液体或固体困难、声音改变、失禁和头痛的患者头晕评分更差。女性患者抑郁评分较高（p<0.05）。患者人口统计学和心理测量学特征之间没有其他显著相关性。

听神经瘤治疗预后2

　　对与寻求听神经瘤手术切除相关变量的多元logistic回归分析表明，接受手术的患者与年龄<65岁、中等、中等大小和大肿瘤分级、肿瘤生长、D级听力和更严重的头痛严重程度显著相关（表三）。在中等（OR4.34；1.36-13.81）、中等（OR33.47；5.72-195.83）、大级别肿瘤（OR56.634-02-195.83）和所有巨大肿瘤患者接受手术切除的患者中，接受手术的几率显著增加。

听神经瘤治疗预后

讨论

　　在该研究人群中，接受手术切除的听神经瘤患者更可能更年轻，肿瘤更大，肿瘤不断生长，听力分类更差，头痛评分更差。心理因素与接受手术的患者（包括生活质量、抑郁和自尊）之间没有显著相关性。这些发现突出了医生和患者在决定手术干预时考虑的几个重要因素。

　　在治疗决策中，患者和提供者根据主动监测权衡手术的风险和益处。这一过程对于功能重要且解剖复杂的良性肿瘤尤其复杂，例如听神经瘤，治疗的风险可能会迅速超过病变自然史带来的风险。决策涉及一个多层面的过程，患者受到医生建议、个人偏好（例如，休息时间、成本）、治愈愿望、预期健康结果和预期生活质量的影响。此外，接受手术评估的患者希望切除肿瘤，消除威胁，改善症状，保留整体功能。然而，在决定接受手术时，患者会立即承担手术风险。听神经瘤切除的风险包括听力恶化、前庭障碍、中风、面瘫、其他颅神经损伤、脑脊液渗漏、脑膜炎、中风和死亡。其他人已经研究了如何更好地理解患者在听神经瘤治疗中的决策，并显示了这些风险之间的复杂平衡。然而，为了加强以患者为中心的知情同意讨论，我们必须提高对影响决策的患者因素的理解。我们的研究是第一个大型前瞻性分析，着眼于患者在前庭神经鞘瘤治疗中的决策，考虑了肿瘤特征（大小、听力损失、前庭障碍）、人口统计学（年龄和性别）和心理社会变量（生活质量、抑郁和自尊）。

　　为了更好地理解前列腺癌患者的决策，有学者提出患者在决定治疗时使用系统和启发式处理，这可能适用于我们的听神经瘤人群。系统方法包括信息收集、数据集成和理性分析，从而做出决策。此外，患者在决定治疗时依赖于从个人经历、对疾病的总体印象、社会影响和接受风险的意愿中得出的启发。大多数接受听神经瘤咨询的患者（66%）报告提供者咨询是决策的关键组成部分。其他利用的资源包括互联网资源（46%）、科学文献（18%）和医学教科书（24%），以帮助指导决策。此外，78%的患者认为，在讨论听神经瘤的治疗方案时，他们的医生没有充分回应他们的生活状况和个人便利。鉴于这些发现，治疗医生必须考虑患者的生活质量和患者应对潜在残疾的能力，以便在参与共同决策时更好地解决患者的担忧。

　　年龄在决定治疗决定中起着重要作用。先前的研究表明，老年患者的手术并发症发生率增加。与年轻患者相比，治疗65岁以上患者，尤其是合并症患者，应采取更保守的方法。研究结果表明，临床决定反映了这样一种观念，即在老年人中，手术的益处并不大于风险。从患者的角度来看，考虑到年轻患者的预期寿命更长，以及与累积生长相关的风险增加的可能性，他们更有可能接受手术风险。40名预期寿命较短的老年患者可能会选择避免手术的潜在并发症，以期保持生活质量，而生活质量可能永远不会受到缓慢生长的肿瘤的影响。因此，这些数据可能有助于让患者放心，并向患者传达其他同龄患者通常选择的听神经瘤治疗决定。

　　听力损失是听神经瘤患者中较常见的主诉，与年龄无关。在听神经瘤协会的一项调查中，听力损失被报告为听神经瘤较困难的方面。此外，研究基于偏好的健康相关生活质量指标的研究报告，单侧听力损失的健康效用指数为0.82。我们的结果表明，在D级听力患者中，接受手术的可能性显著增加。这表明，考虑到听力完全丧失的风险，高度重视完全或部分“有用”听力的患者可能对寻求治疗持保留态度。然而，没有有意义或有用听力（即D级）的患者在决定治疗时要考虑的潜在风险较低。

听神经瘤手术风险大吗2

　　很少有研究调查头痛在听神经瘤患者中的作用。名患者报告头痛是单侧听力丧失和平衡障碍后较常见的症状之一，也是听神经瘤经历中较困难的方面之一。在我们的患者群体中，头痛的存在和更高的头痛严重程度与寻求手术干预显著相关。考虑到头痛对患者的影响，这一发现可能表明患者认为手术不仅可以切除肿瘤，还可以解决他们的头痛。这是一个重要的误解，应在知情同意过程中加以解决，因为手术会增加头痛的短期风险，不同治疗方式之间的长期头痛结果似乎没有差异。

　　一些研究讨论了肿瘤大小和生长状态在决定治疗时的作用。虽然三分之二的听神经瘤没有生长，但专家们主张治疗显著生长的肿瘤（>2毫米/年）。此外，研究表明，与较小的肿瘤相比，较大的肿瘤有更高的生长机会。肿瘤大小是听力和面神经预后的重要预测因素。我们的研究发现，在控制其他患者因素的情况下，随着肿瘤大小的增加，患者接受手术的可能性增加。

　　更具体地说，如果患者有中等大小或更大的肿瘤，则接受手术的可能性显著增加。此外，连续磁共振成像显示肿瘤生长的患者更有可能接受手术。这些发现反映了患者和医生对伴随较大和生长的肿瘤的发病率和死亡率风险的担忧。因此，提供者可以使用这些数据来重申患者决定通过手术切除较大且正在生长的肿瘤。虽然手术仍然存在风险，但可以进行干预，以期限制与延迟治疗和进一步生长相关的风险增加，或未经治疗的肿瘤对患者健康状况的负面影响，同时保持身体功能和生活质量。

　　随着医生和患者讨论治疗方案，人们越来越重视决策对患者健康相关生活质量的影响。一些研究描述了使用各种生活质量指标来表征听神经瘤人群并批判性分析治疗结果。在我们的研究人群中，很少有患者患有抑郁症、低自尊或生活质量差。此外，总体生活质量、抑郁、自尊、与声音相关的生活质量和头晕分数与控制其他患者因素的治疗选择没有显著相关性。令人欣慰的是，心理因素不会显著影响继续手术的决定。

　　在检查影响治疗决策的因素时有几个局限性。虽然感兴趣的人群包括接受手术评估的患者，但本研究没有跟踪接受放射治疗的患者。对于选定的听神经瘤患者，放射治疗是一种可行的选择，在决策讨论中仍然很重要。不幸的是，很难捕捉和量化关于放射治疗和手术的治疗决策讨论的要素。此外，放射肿瘤学家对患者进行全面的放射治疗评估和讨论，这为大多数患者提供了机会。虽然我们没有捕捉到寻求放射肿瘤学家治疗的患者，但我们预计类似的共同决策原则也会适用。在决定治疗方式时，应向患者提供信息，告知他们的优先事项，例如与寿命相关的未来复发或生长风险，或短期和长期听力保留的可能性。尚未确定测量听神经瘤患者心理因素的金标准。重要的是，我们无法完全捕捉到个体医生与患者之间的讨论，这些讨论会对继续手术的决定产生重大影响。因此，外科医生的偏见可能在影响较终决定的患者咨询中发挥作用。

　　尽管如此，这些数据表明，关于听神经瘤治疗的决策受到年龄、肿瘤大小、肿瘤生长状况、听力状况和头痛严重程度的显著影响。这些结果可以作为纳入患者特定因素的治疗决策的决策参考点，从而增强知情同意讨论。此外，这些发现是及时的，因为当前的医学判例支持共享决策产生的以患者为中心的知情同意。为了更好地理解这一复杂的多因素决策过程，需要在未来的前瞻性研究中确定并实施测量特定患者偏好和启发式的经验证的工具。例如，了解患者对肿瘤造成的相对健康风险的信念是否会影响决策，这将是一件有趣的事情。此外，有必要进一步调查患者对显微手术对头痛影响的看法。在强调以患者为中心的护理的同时，还需要考虑一种结合心理社会因素的多维度方法，以改善对患者进行听神经瘤治疗的咨询。