烟雾病搭桥手术中，这个指标可以预警术后是否会高灌注-INC国际神经外科医生集团

　　烟雾病搭桥最危险并发症是高灌注，有没有什么方法可以预测高灌注情况的发生，从而可以提前预防呢？

　　国际知名脑血管搭桥手术专家、INC国际神经外科医生集团旗下世界神经外科专家团（WNEG）成员川岛明次教授曾通过一项回顾性研究，证明在烟雾病患者的直接血运重建手术中，术中测量移植物（如颞浅动脉）的血流量，可以作为预测术后发生放射性高灌注的一个有效、定量化的指标，即：术中移植物流量越高，术后越容易高灌注。

　　这点能帮助医生在手术结束前就识别高风险患者，从而及早采取严格的血压控制等干预措施。

　　烟雾病与高灌注综合征

　　烟雾病

　　烟雾病是一种罕见的脑血管疾病，其特征是颈内动脉末端进行性闭塞和异常烟雾血管的形成，可导致脑梗死或出血。目前最主要的干预手段是手术，像直接搭桥术、间接搭桥术及联合手术，通过手术血运重建来改善脑血流，降低脑缺血（脑梗死）或脑出血的风险。

　　高灌注综合征

　　高灌注综合征是直接搭桥术最主要的并发症，直接搭桥术（STA-MCA吻合术）是将头皮浅表动脉与大脑中动脉分支吻合，可以直接建立血流通道，能都迅速改善脑组织供血，但也因为如此，长期缺血的区域在术后突然恢复血流，但血管调节能力下降，承受不了激增的血流，于是就会引发充血、水肿甚至出血。患者会发生头痛、癫痫甚至脑出血的状况，所以术后脑血流量检查非常重要。

　　01研究方法

　　患者人群

　　本研究分析2013年11月至2018年9月在川岛教授所在医院接受直接血运重建术并同步测量术中移植物流量的67例成年烟雾病患者（平均年龄39岁，范围16~75岁），共91例次手术。

　　这些患者因为有缺血症状+脑血流量（CBF）下降或者缺血症状进行性加重等原因而接受了手术。

　　手术方式

　　本研究纳入的直接搭桥术式包括：

　　颞浅动脉-大脑中动脉（STA-MCA）单/双搭桥：77台

　　颞浅动脉-大脑前动脉+大脑中动脉双搭桥：2台

　　耳后动脉+颞浅动脉-大脑中动脉双搭桥：4台

　　枕动脉-大脑中动脉（OA-MCA）单/双搭桥：8台

　　91台手术中有79台（87%）是双搭桥。

　　测量方法

　　术中用流量计测分支/主干流量，术后立即用SPECT评估RHP，分为RHP组与非RHP组。

　　在烟雾病双搭桥手术建立吻合后10分钟，用术中血流仪同时测搭桥血管的分支和主干血流量。如果移植物分叉在术中不可见且无法测量主干流量，就把前后分支加起来估算，全程用标准血流监测设备完成测量。测量方式是使用柔性血管周围流量探头和配备用于波形分析的个人计算机接口的双通道流量计测量血流量。

　　术后即刻在镇静下做脑血流显像，局部血流明显增高或比小脑高2倍以上，就判定为影像学高灌注，所有患者术后先控血压、镇静，直至脑血流检测结束。

　　分组：RHP组vs非RHP组

　　本研究中将患者按有没有影像学高灌注分成两组，然后对比了年龄、性别、病史、病情轻重、术前脑血流、搭桥方式、术中流量、血压、二氧化碳等指标。

　　在影像学高灌注（RHP）患者中，术后7天内血压需维持在120 mmHg以下。高灌注患者必须进一步压低血压，目的是大幅降低过高的脑灌注压力，从源头上预防因过度灌注导致的脑出血或严重神经功能恶化。高灌注患者需根据病情，使用药物进行镇静。为了让大脑彻底“休息”，减少脑代谢和氧耗，从而降低脑血流量，辅助降压治疗达到控制高灌注的效果。术后第一周内需进行MRI检查，以评估移植物血流是否通畅

　　无影像学高灌注（非RHP）患者，术后7天内血压维持在140 mmHg以下即可，无需镇静。

　　数据分析的结果是在这91台手术中54%出现影像学高灌注，两组病人基础情况无差异，但研究发现：术中搭桥流量越高，术后高灌注风险越大。

　　02研究结论

　　本研究首次证实烟雾病患者旁路手术中术中移植物流量与高灌注存在显著相关性。受试者工作特征曲线分析显示术中流量可定量预测高灌注，多因素分析验证了本研究的统计学依据。本研究将临界值设为ROC曲线最接近左上角的点，以平衡灵敏度与特异度，术中就能预警，比术后SPECT更早、更方便，而且排除了麻醉影响，结果可靠。

　　作者也指出了研究的局限性，如回顾性设计、单中心、多数为双旁路手术等，需开展更大样本的多中心研究，进一步明确术中移植物流量的最佳临界值。

　　本研究证实术中移植物流量与脑高灌注显著相关。尤其在烟雾病旁路手术中，测量术中移植物流量可有效预测术后高灌注。术中预测高灌注有助于尽早采取严格控制血压等治疗干预措施。

　　本文内容整理自：

　　Kawashima A,et al.Measurement of Intraoperative Graft Flow Predicts Radiological Hyperperfusion during Bypass Surgery in Patients with Moyamoya Disease[J].Cerebrovascular Diseases Extra,2020,10:66-75.

　　INC国际神经外科专家团——川岛明次教授

　　INC国际神经外科医生集团旗下世界神经外科专家团（WNEG）成员、世界脑血管搭桥手术大咖、圣路加国际医院神经外科主任川岛明次（Akitsugu Kawashima）教授，擅长脑卒中、烟雾病、颅底肿瘤、面部痉挛/三叉神经痛、颅内血肿、巨大脑动脉瘤、脑动静脉畸形等疾病的治疗，尤其擅长脑血管搭桥、颈内动脉内膜切除术。