矢状窦脑膜瘤108例手术研究报告

　　目的:根治性切除侵犯上矢状窦的脑膜瘤存在多种危险。一些外科医生认为SSS侵犯是完全切除的禁忌症，而另一些医生则主张全切除加静脉重建。对于这些复杂病例的外科治疗，目前还没有发表大量的文献来提供明确的指南。我们报告15年来侵犯SSS的矢状旁脑膜瘤的手术经验。

　　方法:1986 ~ 2001年收治108例患者，其中女性73例，男性35例;年龄22-83岁;平均年龄56.2岁)因肿瘤侵入SSS在米兰神经学研究所“C. Besta”接受了手术。没有侵犯SSS的矢状旁脑膜瘤被排除在这个系列之外。

　　结果:100例患者获得Simpson I - II级切除。30例完全封闭SSS的脑膜瘤患者完全切除了包裹的部分窦。病理检查发现良性脑膜瘤86例(79.6%)，非典型脑膜瘤16例(14.8%)，恶性脑膜瘤4例(3.7%)，血管外皮细胞瘤2例。有2例围手术期死亡。严重并发症包括脑肿胀(9例;8.3%)和术后血肿(2例;1.85%)。随访时间为19 - 223个月(平均79.5个月)。1例失访。肿瘤复发15例(13.9%)。经多因素分析，组织学类型、肿瘤大小和Simpson分级被确定为复发的重要独自预后因素。

　　结论:根据我们的研究结果，我们认为如果窦部受到部分侵犯，可以打开窦部以尽可能完整的切除，并尝试保持窦部的开放。如果鼻窦阻塞，可以完全切除受累的部分鼻窦。在这两种情况下，对皮质静脉的保护较为重要，因为皮质静脉可以提供重要的侧枝引流。我们的入路取得了良好的效果，而且没有必要重建鼻窦。

　　案例报告一则：

　　我们报告一例57岁患者，由于脑膜瘤仅位于上矢状窦内，有颅内高压(视力障碍、头痛和乳头水肿)病史。未增强的脑部电脑断层扫描未发现病灶。磁共振成像显示一个厘米圆形均匀病变，在T2加权图像上呈高信号，在T1加权序列上注射钆后呈强烈均匀增强，伴有脂肪控制(图1A)，在SSS的远端部分内部。在静脉磁共振血管造影上，病变表现为肠系膜上动脉内的充盈缺损(图1B)。肿瘤没有生长(两次磁共振成像检查间隔1年)，其磁共振成像特征导致诊断为ⅰ期脑膜瘤。

图1：A钆注射和脂肪控制后的T1加权序列显示血管内肿块，强化且均匀。全部序列上的肿瘤特征与脑膜瘤一致。B磁共振静脉造影术显示对应于腔内肿瘤的肠系膜上动脉内的充盈缺损。

　　我们进行了血管造影检查:动脉期显示了起源于左大脑中动脉的肿瘤脸红，高度提示脑膜瘤的高血管化(图2A)，静脉期显示与肿瘤脸红相关的SSS狭窄(图2B)。患者接受了乙酰唑胺(Diamox)治疗，但一年后，头痛加重，需要进行血管造影治疗。支架从经皮颈静脉穿刺处通过导管插入SSS。患者在手术过程中被肝素化，然后服用阿司匹林6个月。临床症状在4个月内得到缓解。无法获得组织学证据，但患者被咨询到另一家医院进行立体定向放射外科治疗脑膜瘤。

图2，A血管造影检查:动脉期显示脑膜瘤高血管化典型的肿瘤脸红。小动脉来自左大脑中动脉。B，静脉相显示有一个小动脉狭窄。

　　脑膜瘤占全部颅内肿瘤的13%-26%，是较常见的非淋巴原发性脑肿瘤。一发病率约为十万分之六，在老年人中更高。它们由源于脑膜蛛网膜层的肿瘤性脑膜上皮细胞组成。非典型的发育部位是心室系统、眼眶、头皮、副鼻窦、鼻咽、颈部和皮肤。在我们的病人中，病变仅位于脊髓栓系内。据我们所知，目前还没有这种位置的报道，尽管颅内脑膜瘤的静脉延伸发生在大约20%的病例中。

　　有几种治疗脑膜瘤的选择:手术可以用于80%的病例。在肿瘤进展或不完全切除的情况下使用放射治疗，放射外科已经成为<3厘米和/或手术无法到达的病变的治疗选择。

　　脊髓栓系中脑脊液压力和静脉压力之间的密切相关性解释了静脉窦阻塞如何导致颅内高压。同时进行脑脊液和静脉测压证实了这一点静脉压升高导致脑脊液吸收功能障碍，从而导致脑脊液容量和压力升高。根据潜在的病因，良性颅内高压可分为两类:特发性类型(也称为假性脑瘤)和静脉窦原发性病理类型(如我们患者的血栓形成、血管炎、外源性良性压迫或管腔内肿瘤)。

　　静脉支架置入是解除硬脑膜窦阻塞的一种顺利合适的方法。手术后24-48小时内应给予全剂量肝素；然后，应该用抗血小板剂代替肝素，直到支架被血管上皮覆盖(6个月)。