1厘米的脑干结节，做了PET-MR和活检仍难断善恶？最终诊断，谁说了算？

　　“PET能看出来脑部病变是良性还是恶性吗？”

　　“核磁、PET、活检都做了，都认定胶质瘤，最后手术大病理给否定了。”

　　“除了没做活检，PET、波普、核磁都做了，检查结果竟然和术后的都不一样。”

　　“人人处处皆伏笔，不是惊喜就是惊吓。”当脑部病变从恶性变成良性是惊喜，但良性变成恶性绝对是惊吓。

　　自己脑子里的病变是肿瘤还是炎症，是良性还是恶性……这是大多数人都会关心的问题，因为这直接影响着下一步的治疗以及治疗的预后。

　　脑干小结节会是胶质瘤吗？下一步如何治疗？

　　正值大好年华的钱女士突然发现自己看东西看不清了，进行了光学镜片矫正，没想到视力真的得到了改善。但是，庆幸之余的她还是决定去医院做进一步检查，竟发现中脑背侧小结节，大小1.0*0.6*0.8cm，考虑低级别胶质瘤可能。

　　小结节，低级别胶质瘤？为了弄清楚自己的病情，钱女士分别于多家医院就诊，医生均建议暂不干预，密切随访。然而，在脑枕部“艾灸”加热治疗后，她出现持续性头胀痛，伴恶心及喷射性呕吐。短短两个月时间，症状持续加重，眼睑下垂、上视困难、持续性头痛……为了明确这个占位到底是什么，钱女士进行头部PET-MR检查，提示中脑顶盖小结节，FDG摄取增高，考虑为低级别胶质瘤可能大。

　　这个占位真的是低级别胶质瘤吗？低级别胶质瘤那么多类型，究竟是哪一种？我还要进行其他检查以明确诊断吗？在咨询INC巴特朗菲教授后，她得到哪些回复？

　　巴特朗菲教授：没有诊断工具可以回答“这个病灶究竟是什么？”

　　从核磁和所有检查结果来看，似乎很明确，病灶是一种低级别胶质瘤，且处于早期发展阶段。但是，仅从核磁确定胶质瘤的类型是不够的。不管磁共振成像、磁共振波谱拍得多好，还是做了PET检查，都没有人可以准确判断肿瘤在神经病理学上的类型，尤其无法确定病变的遗传特征。如果这是个毛细胞型星形细胞瘤，我也不会惊讶；如果是另一种类型的胶质瘤，我也不会惊讶；甚至神经节胶质瘤也不能排除在外，尽管可能性较小。当然我不认为病变是炎症，也不认为是毒性或代谢性病变，因为病灶与正常的脑干组织边界清晰。我不建议补充任何检查来确定病变类型，因为没有这样的诊断工具可以回答“这个病灶究竟是什么？”这个问题。

　　而对于进一步确定手术时机，则需要术者具备丰富的经验，尤其对于疑难位置，手术技术也是至关重要。结合患者的自身情况以及术后获益性，才能做出合适的手术选择。

　　巴特朗菲教授表示：患者的临床症状（对手术指征的判断）就相当重要了，包括上视困难、视野模糊等。为什么要等待，让病灶进一步扩大呢？这目前对患者没有帮助，只会把整个问题推迟到将来。当然，这也不是紧急手术。

　　钱女士在得到了巴教授的评估后才放下心来，先观察，等做好一切准备再进行手术。

　　当CT、MRI已经无法给出做出判断时，和钱女士类似的是，现在更多的患者选择了PET检查。

　　PET检查是什么？又如何读懂我们的大脑？

　　MRI-PET顾名思义就是将PET与MRI整合于一体，这样可以同时实现结构和功能可视化，是不是很神奇？PET会通过放射性示踪剂反映病变类型，但其检查结果缺乏详细的解剖学信息。而MRI恰好可以弥补它的劣势，能够提供高分辨率以及详细的解剖结构信息。

　　现有的MRI-PET系统包括分体式或先后式，但多数新型系统采用一体式配置，即将PET探测器置于MRI梯度线圈之内，从而实现MRI-PET数据的同步采集。对于PET衰减校正，采用MRI扫描替代CT。MRI扫描被分割为软组织和骨骼区域，并用于生成组织密度图以进行衰减校正。

　　18F-氟代脱氧葡萄糖作为一种常用的放射性示踪剂，其在正常灰质中的高生理性摄取限制了其在胶质瘤成像中的应用。越来越多的证据表明，针对L-氨基酸转运蛋白系统1和2的氨基酸示踪剂具有应用价值。

　　PET如何在临床上进行应用？

　　PET在肿瘤诊断中的作用，体现在肿瘤性病变相较于非肿瘤性病变的摄取显著增高。根据Law等人制定的指南，FET/MET/FDOPA-PET扫描呈阴性（摄取值处于背景摄取水平范围或略高）时，可大概率排除III/IV级胶质瘤、淋巴瘤或转移瘤；而摄取增高则对肿瘤性病变具有较高的阳性预测价值。然而，所有PET示踪剂在炎性病变、癫痫发作背景、或出血/缺血性病灶中也可能出现摄取增高，这是肿瘤诊断中最常见的诊断陷阱。

　　PET成像有助于鉴别胶质瘤与其他肿瘤实体，还可以区分高级别胶质瘤与低级别胶质瘤，甚至还可以查看胶质瘤浸润范围。

　　从技术上讲，MRI-PET已日趋成熟，然而，关键的氨基酸示踪剂因其半衰期短而供应受限，因此其在临床常规工作中的整合应用仍有限。

　　术前术后，诊断反差极大？为何会出现这种情况？

　　“在立体定向活检中，有时候取到的组织样本量是很少的，可能只会取到病灶的边缘，而不是肿瘤的中心。因此有可能因为取材不足而导致结果不准确，所以我不会百分之百地依赖这个诊断结果。尤其是当我们只有少量的活检样本时，要给出一个最终诊断并不是那么容易的。”

　　18岁的小博查出疑似脑干胶质瘤，因手术风险过大，最初进行穿刺活检，显示弥漫性中线胶质瘤（WHO IV级），恶性程度高，预后极差。

　　小博在父母的陪伴下跑遍各大医院，得到的回复令人绝望：“剩下的时间……不多了。”但一家人并未完全放弃希望，他们决定再看看，说不定就有办法了！

　　当找到为他们手术的术者时，开颅手术的结果让所有人震惊——病理报告推翻此前的活检诊断，显示低级别毛细胞星形细胞瘤！再加上肿瘤被成功切除90%以上，脑干压迫解除。

　　手术不仅为了明确诊断，更是为了切除肿瘤

　　总而言之，不论是PET，还是活检，都只能作为术前诊断参考。对于大多数脑瘤而言，手术仍是一线方案。

　　低级别胶质瘤如果获得安全全切，患者通常可解除或缓解术前症状，获得长期生存的治疗效果，甚至无需放化疗。高级别胶质瘤，肿瘤切除也影响到预后。除了可以缓解术前症状，还能够明确病理诊断，为辅助放/化疗创造条件；延长术后复发时间和生存期，提高生存质量。

　　对于上文提到的，无法明确诊断的神经外科疾病患者，开颅手术不仅是明确诊断，制定有效的治疗方案。更是为了在安全前提下尽量切除更多的肿瘤。