脑瘤放疗后复发，还侵入海绵窦，神外大咖如何找到手术新通道？-INC国际神经外科医生集团

　　海绵窦及其周围的脑肿瘤病变是神经外科手术中“技术难度最大的”，该区域神经、血管交错解剖高度复杂，涉及多支颅神经、重要脑动脉、巨大静脉丛和脑干。

蓝色部分为海绵窦

　　01海绵窦三角是什么？

　　继二十世纪六十年代Parkinson教授的开创性工作之后，对海绵窦的外科兴趣在八十年代达到顶峰。海绵窦三角解剖研究，其实是在研究如何安全进入海绵窦，以及如何利用海绵窦直接手术的手术野。关于10个不同的三角能够安全提供进入海绵窦（或后来所称的鞍旁间隙）内容物手术通道的报道，包括床突三角（前内侧或Dolenc三角）、动眼神经三角（Hakuba三角）、滑车上三角（旁正中三角）、滑车下三角（Parkinson三角）、前内侧三角（Mullan三角）、前外侧三角、后内侧三角（Kawase三角）、后外侧三角（Glasscock三角）、下内侧三角和下外侧三角。根据病变类型、鞍旁间隙受累范围及手术目标，通过一个或多个此类三角的入路被用于手术切除。后来，这些通往鞍旁间隙病变的各种入路常伴随的致残率，促使人们重新评估这些技术的适应症。随后，由于治疗该区域主要为低级别/良性病变的风险获益比不佳，这些通往鞍旁间隙的经颅入路被放射外科边缘化。

　　当了解海绵窦三角，就会发现这些三角镌刻着神经外科历史上星光闪耀的名字，每每看来，都仿佛能让人感受到这些神经外科巨匠们的辉煌成就。

　　其中，Dolenc前内侧三角是以世界知名Dolenc入路和Dolenc三角创始人Vinko V.Dolenc教授（1940-2025）名字命名的，Kawase后内侧三角是以世界神经外科高难度手术入路Kawase入路的发明者日本Takehsi Kawase教授命名。还有4个三角以“Fukushima”命名，上三角、后下三角、道前三角、道后三角，也就是福岛式键穴手术（锁孔或钥匙孔手术）发明者Takanori Fukushima（福岛孝德）教授（1942-2024）发现命名的。这三位大咖皆是INC国际神经外科医生集团旗下世界神经外科顾问团（WANG）成员。

　　在这之后，年轻一代也在不断研究海绵窦这一区域。

　　才俊独绝，世无其二，这是古人用于表达对一个青年才俊的赞美，而这个词用在INC福洛里希教授身上也不为过。

　　随着内镜经鼻入路的发展，重新定义了处理鞍旁间隙病变的适应症，数项研究确定了进入此区域的入路及可获得的暴露。此类手术通道的定性解剖原理已得到很好的阐述。然而，很少有关于其大小和可重复性的详细解剖学着作发表；关于其临床应用，包括有效性、安全性和适应症，则知之更少。

　　基于他们的解剖学研究和临床经验，福洛里希教授等专家重新审视了内侧通道，特别是鞍壁外侧和颈内动脉内侧的通道。下面这一例位于海绵窦内侧的复发垂体腺瘤也可以解释如何通过内侧三角通道的内镜入路进行切除肿瘤。

资料来源

　　我们先看这个案例

　　02垂体瘤复发后长到海绵窦，还能安全切除吗？

　　一位41岁女性，最初因一个大而无功能性的垂体腺瘤就诊，并在外院进行第一次手术切除。她因右侧鞍旁间隙内一小块肿瘤残余进展，接受了5040cGy的分割放射治疗。

　　完成放疗一年后，当她出现右侧动眼神经麻痹时，磁共振成像显示右侧鞍旁间隙内肿瘤进一步进展。采用了标准内镜经鼻经蝶入路，并通过移除覆盖颈内动脉海绵窦前升段上方的骨质向侧方扩大。随后用多普勒超声探测颈内动脉，并锐性切开其内侧和鞍区外侧的硬脑膜以进入内侧通道。松动的复发性软组织肿瘤被分离。颈内动脉海绵窦水平部被显露并从肿瘤中游离出来。确认海绵窦内侧壁，似乎完整，与鞍区无明显沟通，而通过正常中线鞍区通道观察，鞍区内未见肿瘤。沿颈内动脉后下方可见第三对颅神经。术后磁共振成像证实了肿瘤肉眼全切。

　　▼术前肿瘤持续生长进入海绵窦

　　▼内镜下经内侧三角入路

　　▼术后MR患者动眼神经麻痹消退，影像学检查术后3年无复发。

　　术后，动眼神经麻痹缓解，手术恢复顺利，她继续服用与术前相同的药物。病理学鉴定肿瘤为垂体腺瘤，无恶性证据。三年后，随访影像学显示未见肿瘤复发。

　　03内镜也能处理海绵窦肿瘤？

　　由于许多常规处理高发垂体肿瘤的内镜经鼻颅底外科医生，经常通过内侧通道切除侵袭海绵窦的肿瘤，研究结果通过界定其解剖边界，再次确认了此入路的实用价值。值得注意的是，垂体肿瘤向海绵窦内延伸，常常可以通过不完整的鞍区侧壁（海绵窦内侧壁）进入海绵窦。然而，福洛里希教授的入路是前方通过内侧三角进入海绵窦本体内，而非通过鞍区。正如上述病例所示，当肿瘤确实位于海绵窦本体内，而同时间鞍区本身并无肿瘤时，这一点非常重要。因此，该入路涉及移除标准中线鞍区入路（大多数内窥镜垂体外科医生所采用）外侧覆盖颈内动脉的骨质，随后切开颈内动脉海绵窦前升段内侧的硬脑膜。

　　内侧通道提供了一个相对安全、有效的轨迹，特别是对于那些将颅神经和颈内动脉向外侧推移的肿瘤，大多数涉及此区域的肿瘤即是如此。因此，对于从鞍区向外侧长入海绵窦的肿瘤，内侧通道应被视为唯一的内镜路径。

　　04比放疗更优的方案是什么？

　　福洛里希教授基于自身的临床经验以及在放疗失败的背景下，他们更倾向于通过内侧通道的内镜入路，而非标准的经颅入路进入鞍旁间隙。在特定的病例中，相比放疗，此通道可被证明是更优的初始治疗方案，特别是考虑到放疗可能诱发治疗后垂体功能减退。

　　其他研究者也研究了内镜通道作为进入鞍旁间隙的路径。在研究内窥镜下鞍旁间隙解剖时，Alfieri等人和Jho等人定性描述了一个他们称为"正中入路"的类似通道。在一项全面的解剖学研究中，Cavallo等人定性描述了内窥镜经鼻进入鞍旁间隙的各种神经血管结构之间所有可能的通道，包括一个他们称为前内侧三角的通道。最近，Roth等人描述了到达鞍旁区域的2D和3D内镜入路，并将其与到达相同鞍旁间隙区域的经颅入路进行了定性比较。他们将进入鞍旁间隙的手术通道命名为区域E，类似于内侧通道。教授对此内侧通道的定性描述，特别是定量描述，补充了这些早期发现。然而，对此通道的量化数据进一步推动了其在内镜下进入鞍旁间隙的应用，超越了基于理论的解剖学研究，迈向临床应用。

　　此外，颈内动脉和垂体腺之间的空间直接影响进入鞍旁间隙的可操作性。福洛里希教授定义了与内侧通道相关的充足空间的概念（表1），如果b或d≥4毫米，则空间充足，能够在不怎么移动C4段颈内动脉的情况下，使用两种器械进入鞍旁间隙后部。然而，如果b或d在2到4毫米之间，内侧通道作为进入鞍旁间隙的手术入路，其作用有限。