不开颅切除颅底肿瘤：单鼻孔“筷子”技术与对鼻子创伤更小的策略-INC国际神经外科医生集团

　　随着技术进步以及对鼻腔解剖理解的加深，内镜经鼻入路（EEA）已逐渐成为当代颅底手术的重要术式。简单来说，就是从鼻子里面进到颅底，避免了开颅、神经血管操作以及脑组织的牵拉。为了抵达更前侧和外侧的区域，扩展内镜经鼻入路（EEEA）被提出。然而，它带来的鼻腔相关并发症，促使医生们探索创伤性更小的策略。

　　在此背景下，INC福洛里希教授等最近提出了一种针对斜坡、岩骨和颅颈交界（CVJ）病变的、采用一种名为“筷子”单鼻孔技术（Chopsticks Mononostril Approach）的微创内镜手术新策略，结合蝶窦颅内化（Sphenoid Sinus Cranialization,SSCT）与鼻中隔黏膜缝合技术，为颅底病变的治疗提供了保留鼻腔解剖结构、显著改善患者术后生活质量的新选择。

　　微创内镜手术新策略图解

　　究竟是如何操作的？我们先从一个岩斜区软骨肉瘤案例入手

　　▼图1.保留一侧蝶窦粘膜的微创入路示意图。

　　A和B：术前轴位T2加权MR图像（A）和CT扫描（B）显示一例以岩斜区为中心的左侧软骨肉瘤。蝶窦高度气化，侧隐窝明显。选择右侧对侧单鼻孔入路结合粘膜缝合“筷子”技术切除肿瘤，保留右侧蝶窦（红色箭头）。C和D：术中内镜视图显示保留的右侧蝶窦粘膜，其从鼻中隔轻柔剥离并牵开，为磨除ICA后方的岩尖创造了一个通道。E和F：术后轴位T2加权MR图像（E）和CT扫描（F）显示右侧蝶窦（绿色箭头）被保留，手术腔内填充脂肪，左侧蝶窦（黄色星号）被清空。

　　▼图2.显示手术缝合步骤的照片。

　　A：手术腔用脂肪填充，并涂抹胶水。B和C：从右鼻孔，缝线被固定于粘膜瓣的下部，用脑垂体钳将针从外侧粘膜瓣穿至鼻中隔，从对侧鼻孔引出。D：然后，再次将针穿过鼻中隔，从内侧粘膜瓣穿出，再引出体外。E和F：通过在外部沿同一方向打三个简单的结，使其滑动至粘膜切口的边缘，从而获得紧密缝合。G-J：沿粘膜切口的全长重复步骤B-D，以获得紧密缝合。IT=下鼻甲；MT=中鼻甲。K：一旦切口完全缝合，将同侧鼻孔的针引至表面，并使用标准持针器穿过前庭鼻中隔的粘膜。在持针器上绕两圈，在最后一个进针点之前用持针器尖端抓住缝线形成一个小环来打结，然后用两个额外的结加固。L：沿鼻中隔放置一块硅胶片以加强缝合。M：裁剪成鱼形的硅胶片照片。

　　▼图3.根据入路在矢状面上粘膜切口闭合示意图。

　　A：对于经鞍结节、经蝶鞍或经斜坡入路，在用脂肪填充蝶窦后，使用5-0可吸收单股缝线关闭鼻中隔粘膜。关闭可通过从外侧粘膜瓣向剩余的单侧鼻中隔粘膜缝合（直接缝合）或在缝合过程中包含对侧鼻中隔粘膜（间接缝合）来实现。在蝶窦或肿瘤位置不对称的情况下，可保留一侧蝶窦（半窦颅腔化）。B：对于CVJ肿瘤，可能可以不打开蝶窦粘膜，而是用脂肪填充手术腔。闭合以相同方式进行，但从蝶骨嘴下部至鼻咽粘膜。

　　“筷子”技术的理念

　　鼻腔通常狭窄，器械之间容易产生冲突，限制了器械的活动自由。这在双鼻孔四手手术中尤为明显。想要器械不“打架”，只能切除正常结构，扩大手术空间，但是这必然带来术后生活质量下降。

　　所以福洛里希教授采用鼻中隔粘膜切口和“筷子”技术的微创技术，是努力保留鼻腔解剖的一个例证。由他独创的“筷子”技术（人镜合一的“筷子技术”是什么？为何成为制服脑肿瘤的“得力干将”？），一个关键要素是广泛使用角度内镜（30°、45°和70°）来“绕角观察”，而不是切除骨质，在保持结构完整性的同时最大化显露。该技术还依赖于使用可弯曲旋转吸引器（Bissinger），其尖端可灵活弯曲，以进入暗角。

　　▼图4.“筷子”技术照片。

　　A和B：术者非利手握持内镜和可旋转可塑吸引器，同时利手使用另一器械（A图中为磨钻，B图中为双极电凝）。C：内镜被轻轻支撑在食指和拇指之间的空间，允许指尖操控吸引器并在拇指和其他手指间滚动吸引器的旋转部件。

　　“筷子”技术能在狭窄通道内有效工作。其优势在狭窄空间中更为明显，当内镜和吸引器不是主动握持而是轻微支撑时，吸引器能找到其理想位置。此外，内镜和吸引器均由保留的鼻腔内软组织结构支撑和稳定，因此内镜和吸引器的尖端可以靠近器械尖端而不会引起器械冲突，从而提高了手术过程中的精确性和可操作性。

　　最初该方法仅适用于界限清楚的中斜坡病变，现在福洛里希教授已将其应用于外侧和硬膜内病变，在显著降低鼻腔并发症的同时，实现了可比较的切除范围。

　　有效保护鼻腔结构并提升患者生活质量的修复技术

　　对于任何颅底手术来说，颅底重建是防止脑脊液漏等并发症的关键步骤。在福洛里希教授的理念中，内镜经鼻手术与开颅手术具有相同的重建目标：重建鼻腔与神经血管结构之间的生理屏障，以防止脑脊液漏和感染。由于蝶窦粘膜太薄无法缝合，重建策略的基础步骤在于使用脂肪对蝶窦进行颅腔化，类似于前颅底手术中的额窦颅腔化。这种窦腔填塞创造了一个保护性界面。以此类比，鼻中隔粘膜在功能上就相当于经颅手术中的皮肤：第一个被切开的层面，也是最后关闭的层面。然而，与经颅手术得重建相比，内镜下重建面临更多挑战，包括有限的工作空间、深度限制以及缺乏三维可视化。