从鼻子进去切除脑瘤早已不是新鲜事。你知道吗？颅底外科的历史可以追溯到5000年前的古埃及，研究发现，古埃及木乃伊制作时会将颅脑内容物经颈静脉孔或髁旁入路清除（需颈部切口），因其认为心脏等内脏器官更具价值而视脑组织为无用。值得注意的是，他们在无照明与放大设备的条件下精准完成了这一操作。后期更演变为经鼻筛窦入路清除脑组织——这可以说是最早的经鼻颅底手术雏形。
跨越5000年，如今的经鼻颅底手术是否已臻于完美？现实并非如此。这名33岁男性患者因不断加重的头痛就诊，检查发现一个位于岩斜区交界处下部的、大小为29×39毫米的岩斜区脑膜瘤。该位置脑膜瘤适合经鼻内镜手术，但是也面临术中可能大出血、鼻腔解剖结构受损等风险，这些问题都可能影响患者术后生活质量。
为了解决这些问题，INC福洛里希教授术前进行动脉栓塞，术中采用右侧单鼻孔内镜经鼻“筷子手法”全切了肿瘤。颅底修补术过程包括蝶窦的颅腔化和头端黏膜缝合，一步步降低了手术并发症并改善患者的术后生活质量。
低位岩斜区脑膜瘤手术困境
低位岩斜区及颈静脉结节脑膜瘤是一种罕见肿瘤，其中心位于岩斜软骨联合下部和颈静脉结节，常累及关键神经血管结构，如脑干，基底动脉，外展神经、三叉神经、面听神经、后组颅神经等。其复杂的位置也给手术带来巨大挑战，到底该开颅还是经鼻，选择何种入路，仍具有争议。
目前常用的入路包括乙状窦后入路、远外侧经髁入路和经岩骨入路。手术的首要目标是在最小化神经并发症风险的同时实现全切。内镜经鼻入路相对于开颅手术具有优势，可减少与入路相关的并发症。具体而言，扩大经鼻入路为以中线为主的病变提供了一个从内侧向外侧的通道，无需牵拉脑组织，并减少了对神经血管结构的操作。然而，如果肿瘤向外侧延伸，那么经鼻的发挥就受到限制。为解决这个问题，针对斜坡腹侧和下部的扩大经鼻入路得到了发展，其结合了经髁和经颈静脉结节的改良，以创建传统扩大经鼻经斜坡入路无法到达的外侧通道。
尽管扩大内镜经鼻入路被认为比传统开颅手术创伤更小，但也会导致鼻腔并发症。所有扩大经鼻入路均需采用经翼突入路并进行广泛的蝶窦开放，这会造成鼻腔解剖结构的破坏。此外，对于脑膜瘤等硬膜内病变的重建仍是主要挑战，通常需要使用鼻中隔瓣进行颅底重建。
▼经鼻内镜入路并发症风险——关于并发症的发生率，多见的是鼻分泌物过多，以及幻嗅或者说是嗅觉减退。窦腔感染、鄂咽功能障碍以及鼻腔的感染等。
为了最大限度地减少颅底手术对患者生活质量的影响，INC福洛里希教授等人提出了一种针对低位岩斜区的单鼻孔“非扩大”经鼻入路。该技术保留了鼻腔解剖结构，通过蝶窦颅腔化和头端黏膜缝合避免了鼻中隔瓣的使用。并发表于论文《Mononostril Endoscopic Endonasal Chopstick Technique for Low Petroclival Meningioma With Sphenoidal Sinus Cranialization and Rostral Mucosal Closure》上。
案例分享
一名33岁男性因进行性颈部头痛数月就诊。计算机断层扫描发现后颅窝一钙化的轴外病变。磁共振成像证实为岩斜区脑膜瘤（29×39×38毫米），对脑桥和第四脑室有占位效应，但无脑积水。考虑到肿瘤中心位于左侧岩斜缝，计划采用右侧单鼻孔经鼻入路进行手术切除。术前对咽升动脉和脑膜垂体干进行了栓塞，术后磁共振成像证实病灶去血管化成功。
图1.A和B，脑部计算机断层扫描及增强磁共振成像的轴位视图，显示一强化不均匀的低位左侧岩斜区脑膜瘤。C，术前咽升动脉和脑膜垂体干的栓塞。D，磁共振成像矢状位视图显示岩斜区脑膜瘤的部分去血管化。
图2.术前栓塞后，采用稳态构成干涉序列的多平面重建磁共振成像，显示脑膜瘤与神经血管结构的关系。BA，基底动脉；JT，颈静脉结节；Opt.Tract，视束；PCM，岩斜区脑膜瘤；SS，蝶窦；V，第五对颅神经；VI，第六对颅神经；VII/VIII，第七和第八对颅神经。
采用内镜“筷子技术”，实施了右侧单鼻孔入路。经喙侧入路到达蝶窦并识别左侧斜坡旁颈内动脉后，磨除低位近中线斜坡和左侧颈静脉结节，延伸至舌下神经管。在肿瘤去血管化后，切开硬脑膜，仔细分离并完全切除了病变。通过用腹部脂肪块填塞硬膜内腔隙和蝶窦，随后缝合头端黏膜，并用硅胶片覆盖以保持湿润来完成关闭。硅胶支架留置了4周。
图3.术后影像及结果。A和B，术后计算机断层扫描的轴位和矢状位视图，展示了保留鼻腔完整性的单鼻孔目标性入路。鼻中隔、上颌窦、后组筛窦及左侧蝶窦间隔保持完整。C，为显露肿瘤外侧部分，磨除了左侧颈静脉结节。D，蝶窦被颅腔化并用自体脂肪填充，同时缝合了头端黏膜。实现了肿瘤全切，且未检测到脑脊液漏。
术后，患者被置于床头抬高45度的体位，并从术后第一天开始活动，在两周内避免平卧。为预防脑脊液漏，在局部麻醉下进行了3次脑脊液引流性腰椎穿刺。抗生素使用了48小时。未发生神经功能缺损、脑脊液漏或感染。患者于1周后出院回家。术后1周进行了计算机断层扫描和磁共振成像检查，随后在第2个月进行了第二次磁共振成像检查；两项检查均被推迟，以避免在成像期间早期平卧，并均证实肿瘤被完全切除。
组织学检查显示为WHO I级脑膜上皮型脑膜瘤。术后4周，内镜随访显示头端黏膜缝合处完全愈合，无结痂，患者主诉无鼻腔不适。
图4.术后2个月磁共振成像的轴位和矢状位视图，显示脑膜瘤被完全切除，脑干形态恢复正常。蝶窦被颅腔化并用腹部脂肪填充。
后记
得益于“筷子技术”的单鼻孔对侧内镜经鼻入路，为到达岩斜区提供了直接通路，使得特定岩斜区脑膜瘤的全切成为可能。与双鼻孔技术不同，它可以在不扩大经鼻通道的情况下，提供到达岩斜区的直接对侧通路。“筷子技术”是其核心：优势手持主要器械操作，非优势手持内镜和吸引器。助手负责冲洗和吸引力度。完整的鼻中隔和蝶窦前壁为内镜和吸引器械提供了支撑，使得在关键神经血管结构附近进行精确控制成为可能。此外，避免了器械间的“剑斗”，使得内镜能以极近的距离观察器械尖端。“筷子技术”的提出者正是INC福洛里希教授，这也是他的手术哲学，“一切为了病人而战”。
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