儿童2型神经纤维瘤NF2的经典管理方案

　　管理2型神经纤维瘤相关肿瘤的方法总是不同于他们的散发性同行。因为患有2型神经纤维瘤的儿童(但也包括成人)会发展为多发性颅、脊髓和周围神经肿瘤，所以手术切除每一个病变是不可能的，也不可取的。相反，我们的主要目标一直是(现在仍然是)保持正常功能和较大水平上确定生活质量。

　　目前，尽管经常出现功能障碍，手术切除仍然是听神经瘤(以及非听神经瘤神经系统肿瘤)的标准治疗方法:事实上，接受听神经瘤手术的患者往往会经历医源性听力损失，需要通过使用耳蜗植入或听觉脑干植入(ABI)进行康复。作为肿瘤切除的替代或补充，立体定向照射和/或化疗可用于延缓肿瘤进展，但它被认为增加了这些患者继发恶性肿瘤的风险。此外，放射治疗经常加速听力丧失。完全的手术切除是有疗效的，但是肿瘤切除的时间是有争议的，手术风险和肿瘤自然病史之间的风险-收益比是复杂的。

　　由于对2型神经纤维瘤发病机制中所涉及的分子途径的了解不断增加，较近的生物靶向治疗已成功应用于成人和儿童2型神经纤维瘤患者。由于这些较新的治疗方案较近才在少数2型神经纤维瘤儿童中使用，并且仍在下文的研究中，我们将回顾仍在范围内使用的经典治疗方案。

　　手术策略

　　儿童2型神经纤维瘤造成的影响通常很广泛，涉及皮肤、大脑和脊柱。由于美容负担，很少有2型神经纤维瘤儿童接受皮肤肿瘤切除术;这与周围神经鞘瘤的生长模式相一致，孩子们不愿意毁容。

　　对于有明显脑干或脊髓压迫或梗阻性脑积水的2型神经纤维瘤患儿，手术是明确的治疗方案。对于与肿瘤相关的神经功能障碍很少或没有的患者，观察等待可以让儿童保持多年的神经功能。因此，对患者和医生来说，何时进行干预往往是一个困难的决定。

　　许多2型神经纤维瘤患儿通常有一个或多个与神经鞘瘤或脑膜瘤相容的硬膜外肿块。尽管有大量的脊神经鞘肿瘤，但由于脊髓损伤的进展，这些肿瘤会使脊髓本身萎缩，需要手术切除。对于大多数患有脊髓肿瘤(通常为室管膜瘤)的2型神经纤维瘤患儿，切除通常是成功的，不需要重复的神经外科干预。相反，脑桥肿瘤(通常是室管膜瘤和星形细胞瘤)通常需要重复部分切除并有严重的后遗症。一般来说，切除指征包括肿瘤快速生长和神经症状恶化。与NF1中的脑干肿瘤(低级别星形细胞瘤，通常无症状，病程缓慢，后期肿瘤消退)相比，2型神经纤维瘤中这些肿瘤的位置与高级别组织学、持续进展的病程和往往是致命的结果相关。然而，仅仅是无症状的室管膜瘤的存在就应该引起观察和等待政策，因为许多人仍然无动于衷。

　　放射治疗

　　放射治疗常被用作散发性脑肿瘤的辅助治疗。(儿童和成人)2型神经纤维瘤相关听神经瘤患者的治疗结果比散发性肿瘤患者更差。在立体定向放射外科的早期研究中，18- 20gy被用于肿瘤。90%的患者实现了局部控制，但术前听力正常的患者也没有保留听力。因此，肿瘤边缘的放射剂量减少到12-16戈瑞。使用现代方案，立体定向放射外科治疗导致大概率的2型神经纤维瘤患者肿瘤控制，保留40-67%的有用听力。面部和三叉神经功能下降分别发生在5-16%和10%的患者之中。术前听力正常的患者耳聋的风险约为20%。较近，分次立体定向放射治疗被提倡以减少听力损失的风险。该方法精算5年局部控制率为93%，听力保存率为64%。尽管如此，使用。放射疗法治疗2型神经纤维瘤儿童良性肿瘤需谨慎，因为未来诱发肿瘤和恶性转化的风险更大。

　　辅助放疗在脑膜瘤和室管膜瘤等其他肿瘤中的作用尚不确定，但这些肿瘤大多数组织学为良性，可以通过手术控制。关于2型神经纤维瘤相关脑膜瘤的治疗尚无病例系列发表。一般来说，用立体定向放射手术治疗散发性肿瘤可使90- 95%的病例得到局部控制。多达25%的患者出现瘤周脑水肿，但只有不到10%的患者出现与脑水肿有关的症状。

　　大多数临床医生倾向于手术切除肿瘤时，并保留放疗的肿瘤，不能手术。这一做法是基于经验，放射治疗使随后的切除听神经瘤和ABI的功能更困难。此外，有坊间报道2型神经纤维瘤相关神经鞘瘤在放疗后发生恶性转化，也有间接证据表明接受放疗的2型神经纤维瘤患者恶性肿瘤数量增加。

　　化学治疗

　　目前，尚无治疗2型神经纤维瘤相关肿瘤的合适化疗方法。散发性脑膜瘤是目前研究较好的肿瘤。通常情况下，化疗试验包括了难治性或非手术肿瘤患者。虽然一些较初的报告认为羟基脲治疗脑膜瘤合适，但较近的报告不支持这一观点。此外，他莫昔芬或替莫唑胺对复发性肿瘤的作用似乎不大。没有试验的化疗治疗前庭神经鞘瘤或室管膜瘤已被报道。基因治疗仍然是未来的一个潜在选择，因为将溶瘤细胞重组疱疹病毒注射到小鼠神经鞘瘤中会导致肿瘤缩小。

　　遗传咨询

　　有2型神经纤维瘤风险的个体需要遗传咨询和症状前检测。临床上，16或18岁时的正常磁共振成像可减少2型神经纤维瘤遗传的机会。30岁时的正常MRI显示，除了迟发性家庭外，不太可能发生遗传，这可能是停止正式筛查的理由。值得注意的是，我们的大多数2型神经纤维瘤病例是散发的，2型神经纤维瘤发病越早，兄弟姐妹和父母的风险就越低。由于临床和放射学筛查不能使高危人群确信他们直到30岁才遗传到这种疾病，因此2型神经纤维瘤的分子基因检测对临床实践产生了影响。现在全国际都可以进行2型神经纤维瘤的体质突变检测，大约有一半的散发性个体检测到突变，但超过90%的垂直传播家庭发现了突变。确定的突变可用于症状前测试，后者甚至适用于儿童。

　　相关参考资料来源：doi号：> 10.14639 / 0392-100X-1093