视力下降、视野受限…眼科就诊未果，却在神经外科抓获真凶—— 一个大型垂体瘤!
56岁的Rudiger罹患垂体瘤，肿瘤不仅向中线区域上方延伸，还向右侧颞叶扩展。
因超出了内镜经鼻蝶入路的操作范围，需结合开颅手术或扩大入路进行治疗，稍有不慎可能造成严重创伤。既要尽最大努力保护正常的神经功能不受损伤，又要最大化程度切除垂体瘤，手术难度显著增加!
Rudiger对于手术忧心忡忡：我这个情况可以安全手术吗?什么样的手术方案才是最佳选择?能实现完全切除吗?术后会有别的并发症吗?……
INC国际神经外科医生集团旗下组织世界神经外科顾问团(WANG)成员、世界神经外科学会联合会(WFNS)内镜委员会前主席Henry W.S. Schroeder(施罗德)教授却给了他肯定的答复：不仅能，还能做到微创!
如施罗德教授所言，手术十分顺利，在保留正常垂体组织的前提下实现了完全切除，术后随访时手术瘢痕几乎不见。
压迫视交叉、向颞叶拓展，他的手术有多难?
垂体位于颅底中央的鞍区，其周围环绕着视神经、颈内动脉和海绵窦等重要结构。
视神经(负责视力)→压迫会导致视野缺损，甚至失明
颈内动脉(大脑供血主干道)→碰伤可能引发大出血或脑梗死
海绵窦(内含动脉、神经)→肿瘤侵犯会导致眼球运动障碍、面部麻木
下丘脑(人体激素“指挥官”)→损伤可能终生内分泌紊乱
Rudiger出现的视觉问题表明，他脑内的垂体瘤已经压迫视交叉。
因此，手术过程中需要在极其狭窄的鞍区空间内进行肿瘤分离，这个过程极具挑战性，任何细微的失误都可能导致不可逆的视力损伤或下丘脑功能障碍。
与此同时，Rudiger的垂体瘤还向右侧颞叶扩展，使得情况更加复杂。
肿瘤向右侧颞叶的扩展往往伴随着硬脑膜的浸润或与脑实质的黏连，使用传统的刮除术式容易残留肿瘤细胞。
此外，由于肿瘤侵犯海绵窦或颞叶脑组织的风险，手术过程中需要极其精细地进行剥离。任何细微的失误都可能导致大出血或永久性的神经损伤，这无疑增加了手术的难度和风险。
当前，神经内镜经鼻蝶入路是一种主流的微创手术方式。然而，对于像Rudiger这样的病例，由于肿瘤已经扩展到颞叶，超出了内镜的可操作范围，因此难以实现完全切除。
另一种选择是开颅手术，通过额下或翼点入路来处理颞叶及鞍上的肿瘤。但这种方法创伤较大，有可能会损伤颞叶脑组织，从而导致癫痫或认知障碍等并发症。
面对这种情况，究竟该如何选择合适的手术方案呢?
联合入路、分期手术，经眉弓入路也是微创
对于像Rudiger这样的复杂病例，通过单一入路实现肿瘤的完全切除的可能性极低。基于此，施罗德教授结合其多年的临床经验，对该病例进行了详尽的评估，并最终决定采用联合入路手术方案。
该方案分为两个阶段：
首先，实施经鼻入路手术，以切除位于鞍内及中线区域的肿瘤部分;
随后，在第二阶段进行开颅手术，重点切除位于垂体区域右侧，即向颞叶扩展的肿瘤部分。
在制定这一方案时，施罗德教授综合考虑了最大程度地切除肿瘤与降低单次手术可能造成的损伤之间的平衡需求，并最终选择了经眉弓锁孔手术作为开颅手术的入路。这一选择旨在尽可能实现肿瘤的完全切除，同时最大限度地减少手术对患者的损伤。
“锁孔”效应具有小而关键的含义，锁孔骨窗是其形象的概括。“锁孔”手术的目的不是为了一个小开口而进行小切口和开颅手术。该方法的切口及骨窗大小是按需所取，符合“处理病灶足够大、开颅创伤尽量小”的原则。
01. 经鼻蝶入路
Keith的首次手术，施罗德教授采用内镜下经鼻入路(通过鼻腔通道)完成肿瘤切除。术中，他通过神经内镜提供的全景视野，结合真空吸引器与刮匙的协同操作，分步骤清除肿瘤组织。
术野中可见典型的灰白色垂体组织，质地柔软且易于分离。
通过一期手术，施罗德教授实现了中线区域(包括鞍区及鞍上部分)肿瘤的完全切除。而受解剖位置限制，在位于垂体区的右侧区域遗留了部分的肿瘤组织。
术后第一阶段恢复期间，Keith的视力障碍已显著缓解，证实手术在解除肿瘤对视觉通路的压迫方面是有效的。这表明为患者带来了积极的预后信号，也为二期手术方案的制定奠定了良好基础。
02. 经眉弓入路
针对首次术后残留的肿瘤组织，施罗德教授于2个月后进行二次手术。这次他采用了右侧眉弓切口开颅术。
术中协同采用显微镜与神经内镜，前者提供立体视野，后者则深入术野盲区，通过双镜联合技术，减少了脑组织的牵拉，精准分离了黏连的肿瘤组织。
术野中可见肿瘤呈黄色质地，与周围神经及血管形成致密黏连。
03. 术后结果
术后磁共振复查证实肿瘤已完全切除，未见残留病灶，垂体柄及邻近的少量正常垂体组织得到了妥善保留。
第二次手术后六个月随访MRI
术后6个月随访时，Keith右侧眉毛区域的瘢痕几乎不可见，证明眉弓切口的美容效果极佳。她对此也十分满意。
患者第二次手术六个月后的情况。
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