复发性垂体瘤的外科治疗

　　垂体腺瘤再次手术的预后要较一开始手术差。因此内科医生和外科医生对于需要这种治疗的病人,要仔细权衡再次手术的利弊。相比较而言,放疗和内科治疗的优点在于其疗效与之前是否曾行手术治疗无关。而且,通常情况下病人需要采取多种治疗方式的联合治疗。这使得复发垂体腺瘤的治疗的确成为一个多学科医生间的问题,包括神经外科医生、内分泌科医生和放疗科医生。

　　垂体图示，图自familydoctor

　　腺瘤复发情况

　　垂体腺瘤通常是良性肿瘸,可以通过外科治疗和放疗而治愈。Henderson发现经Harvey Cushing手术的病人,术后辅以放疗,87%的患者术后5年保持无症状。在 Cushing的患者中术后有13%的病人复发。该组复发病人中,术后3年内复发的占70%,5年内占95%。手术8年后未见有复发者。在不同系列的病例报道中,大量出现复发的时间为术后4~8年。这提示存在一个时间界限,在这一时间界限以后就有理由认为不会再复发。但在另一方面,Mac Carty等分析了来自Mayo医院的资料,发现随访19年后仍有新的复发病例,复发时间并没有趋向于一个较限,而是与时间呈现出线性关系,Wirth等也支持这一观点。作者怀疑在一些随访研究中,没有晚期复发可能主要与观察时间短有关。

　　肿瘤的生长

　　肿瘤的生长是肿瘤细胞增值与死亡数量之差的净结果。两者在肿瘤的生长周期中都不是一成不变的。许多因素影响肿瘤的生长,如肿瘤的大小,肿瘤的血运,肿瘤的分化与去分化以及肿瘤的内分泌环境。进步的变化可能是治疗引起的。只要溴隐停的药效存在,就可以降低泌乳素腺瘤的生长分数(如进入肿瘤分化周期的肿瘤细胞的百分数)。奥曲肽(Opeptide,一种合成的长效生长激素控制剂)也有相同的作用。放疗似乎不能影响肿瘤的生长率,但是可以影响肿瘤细胞的死亡。据形态学研究的报告证实放疗可以增加垂体腺瘤中坏死细胞的数量。

　　恶性垂体肿瘤与垂体肉瘤

　　垂体癌生长迅速,并侵袭蝶鞍周围结构(海绵窦、蝶窦、筛窭、上颌窭、上咽部、斜坡、颅神经和大脑)。它们在显微镜下的形态不是一个可靠的诊断指标,单纯的侵袭性生长也不能作为恶性的指标。另外,大多数垂体腺瘤需重新进行分类。垂体癌的恶性性质表现为远处转移,如脑脊液,脑实质及颅外,包括局部淋巴结、肺、肝、骨、肾、膀胱、子宫和心脏。随脑脊液转移仅发生于经颅肿瘤摘除术后。

　　垂体腺瘤的随访

　　有内分泌功能的垂体腺瘤可以通过定期检查几个标志性的激素来进行随诊。只要内分泌检查结果在正常值范围内,就不需要做影像学检查。

　　我们应用以下时间表来行CT或MRI来随访垂体无功能腺瘤。

　　术后2-3月行CT和MR检查作为基础值。这种术后间隔时间的选择是让术后瘤腔内血肿完全吸收。

　　二次随访在术后一年进行。

　　如果二次随访的结果与基础值相同,则3次随访再间隔2年后进行。如果1年后的对照结果发现有可疑的复发,则随访间隔改为1年。

　　如果以前的检查结果均为隐性,则进一步的检查应于4年后进行。

　　复发腺瘤的治疗

　　治疗选择

　　外科手术

　　通常情况下,二次手术难以取得比一开始更好的效果,因为再次手术要在更为困难的情况下进行。因此,需考虑其他的治疗方法,其他方法可能取得更好的治疗效果。双侧肾上腺切除术可以治愈大多数持续的或复发的库欣病患。但是, Nelson综合征的预期发生率为10%~38%,原因是ACIH腺瘤没有了皮质醇的反馈控制。

　　药物治疗

　　抗分泌药物(多巴胺激动剂,生长抑素拟似物)主要影响腺瘤的分泌功能,但也可能影响肿瘤的大小。

　　放疗

　　放疗是治疗原发或复发垂体腺瘤的合适方法。它有时可以作为优选治疗。在以前从未做过放疗的患者,给予40Gy的放疗,分成每次剂量不超过2Gy。更高的剂量(有的作者给予50Gy或更多)有导致视交叉,下丘脑及颞叶放疗后坏死的危险性。放射性视神经损害开始于放疗后6个月到2年,没有治疗办法。在放疗后随访过程当中,MRI检查是必不可少的,因为放疗后的改变在CT扫描无法看到。

　　垂体瘤当前治疗的主要问题是：对于那些已经做过手术,进行了整个疗程放疗,对药物无反应或是不再有反应的患者,如果再次出现神经系统症状后应该如何处理。在这种情况下,外科医生需进行减少肿瘤体积的姑息性手术治疗。