迷走神经刺激治疗顽固性癫痫

　　自从1997年获得美国食品和药物管理局(FDA)批准以来，来自Cyberonics公司(德克萨斯州休斯顿)的植入式神经控制义肢(NCP)对迷走神经进行刺激(VNS)已经成为治疗难治性癫痫患者的一种固定方法。NCP对左侧颈迷走神经干进行间歇性传入电刺激，继发性地传递对整个中枢神经系统神经元兴奋性产生广泛影响的脉冲。全国际有超过46000个NCP装置被植入治疗癫痫。自从引进了原始的100型发电机，该设备已被逐步缩小，更容易植入和编程。

图示：一个模型103发电机(左)旁边的模型102发电机(右)显示缩小的大小。图片来源于clinicalgate

　　迷走神经刺激治疗短暂的历史

　　迷走神经刺激治疗癫痫的实验可以追溯到19世纪80年代。1938年，Bailey和Bremmer在cat模型中使用VNS证实了眼眶皮层活动的去同步化。Zanchetti和他的同事发现，间歇性的迷走神经刺激可以减少或消除由化学物质引起的猫额叶皮层间性癫痫发作。1980年，Radna和MacLean发现VNS会引起松鼠猴基底边缘结构中单一单元活动的变化。基于这些实验，Zabara在1985年提出，如果VNS可以使脑电图活动去同步化，那么它可能对减轻癫痫发作合适。Zabara和其他人随后的动物实验支持了Zabara的假设，并允许在人类身上进行临床试验。

　　1987年，一家名为cyberonics的公司(德克萨斯州休斯顿)成立，致力于开发人类的迷走神经刺激疗法。1988年，一个植入迷走神经刺激系统治疗装置的癫痫病人不再癫痫发作。5急性期临床研究分析VNS治疗的顺利性和合适性,较终导致FDA批准VNS治疗”作为辅助治疗在减少癫痫发作的频率在12年的成人和青少年年龄与难治性部分性癫痫,抗癫痫药物。”

　　Cyberonics公司创建了一个长期结果注册表，收集了接受VNS治疗的患者的信息。本处于1997年11月7日成立，并于2003年4月1日关闭。参与是自愿的，数据由参与的医生提供。全部患者在全部时间间隔内的数据均不存在。3个月时癫痫发作活动的中位降低率为46%(n=4448)，1年时降低率为57%(n=2696)，2年VNS治疗后降低率为63%(n=1114)。总的来说，研究报告显示，在接受治疗的患者中，迷走神经刺激的合适性在较初3到12个月稳步提高。许多后续的长期研究已经发表，支持VNS治疗癫痫的合适性、持久性和成本效益。除了难治性部分发作性癫痫外，迷走神经刺激系统还用于治疗12岁以下患有全身性癫痫的儿童，并作为其他外科手术的辅助手段(当这些手段不足以控制癫痫发作活动时)。

　　什么时候需要迷走神经刺激治疗？

　　在考虑VNS治疗之前，内科难治性癫痫患者应在综合癫痫中心接受评估。评估通常包括完整的病史和体格检查，为获得发作期和发作间数据而进行的视频脑电图监测，神经心理测试，以及解剖和功能神经成像。抗癫痫药物由癫痫学家优化，只有在两个或更多的抗癫痫药物试验失败并完成一期评估后，才考虑手术治疗。迷走神经刺激通常被认为是姑息性的，因为它很少有疗效。手术切除致痫区，当指示，通常实现更高的癫痫控制率。因此，迷走神经刺激系统通常提供给那些不适合进行可能更合适的切除手术或拒绝切除手术的病人。此外，根据目前的临床资料，我们无法评估哪些患者会对迷走神经刺激疗法产生良好的反应，也无法评估迷走神经刺激疗法会以何种方式影响癫痫发作的控制。当迷走神经刺激疗法合适时，可导致癫痫持续时间、频率或强度的减少，并可能使减少达到适当癫痫控制所需的抗癫痫药物的数量成为可能。

　　一旦被确定为该装置的候选对象，患者应被告知VNS治疗的潜在风险和益处，以及其他治疗选择的风险和益处，包括切除或其他手术、进一步的药物试验和生酮饮食(在符合条件的儿童中)。描述长期结果和可用的癫痫控制数据也很重要，包括达到设备完全合适所需的可能时间长度。这种方法将导致更现实的期望和更好的遵从性。

　　激光间质热疗（LITT）：癫痫治疗新领域

　　目前已成功欧美兴起的激光间质热疗（LITT），已成为颞叶内侧型癫痫的主要治疗手段之一，其临床应用范围还将进一步拓宽。激光间质热疗（LITT）可以在MR引导下完成操作，实现准确定位、实时监护，且其使用激光探头，探头外面有冷却系统，使用生理盐水降温，可以设置好温度以保护重要组织。激光间质热疗（LITT）可以很好的控制所需温度和毁损的范围，其温度设置在40度以下一般不会毁损，80度以上是立即毁损，60-80度通过时间来控制毁损程度。激光间质热疗（LITT）相对于放射治疗，更准确合适，并发症更少。

　　国际三大儿童医院之一加拿大多伦多儿童医院SickKids神经外科主席James T.Rutka教授在小儿癫痫的LITT治疗方面尤为擅长，Rutka教授及其带领的团队，对儿童癫痫的外科手术治疗LITT等方面积累了诸多经验，发表了许多著作。不仅如此，James T.Rutka教授对于癫痫病灶切除手术具有很丰富的经验，同时发表研究分析报告Magnetoencephalography-guided resection of epileptogenic foci in children.。教授研究的目的是评估由脑磁图(MEG)引导的儿童的研究性癫痫手术的可行性和结果，研究中共有16名患者参加，全部患者均在MEG上有局部刺突簇，大多数患者在MRI上有异常发现。在每种情况下基于与神经导航相关的MEG数据进行切除并补充术中神经监测。总体而言，62.5%的患者在手术后无癫痫发作，并且20%的患者在没有获得癫痫发作的情况下癫痫发作得到好转。在2例中，随后进行了额外的手术，并进行了颅内监测以试图获得癫痫控制。较终教授研究结果得出，MEG是颅内电较侵入性监测的可行替代方案。