低级别胶质瘤的手术预后好吗？虽然大多数低级别胶质瘤（LGG）患者在癫痫发作后检查发现肿瘤，但也有一小部分患者在没有症状的情况下检查出肿瘤。一旦发现偶然的、非自动化的病变，一些人主张采用观察，即推迟手术干预，直到患者出现症状或有影像学发现提示生长或高级别特征。然而，研究表明，偶然LGG的观察始终与肿瘤生长相关，年生长率约4mm。此外，随访观察策略与更差的总体生存率和更高的恶性转化风险相关。
我们和其他人已经证明，iLGG的早期手术干预与更好的切除范围（EOR）和生存率的提高相关，可能是因为偶然性病变通常较小且位于非功能区。此外，标测和监测技术的改进意味着即使是功能区内的偶发病变也可以安全切除。
患者案例和临床数据
从1997年至2019年间，在旧金山加利福尼亚大学（UCSF）接受II级胶质瘤切除术的患者的前瞻性研究中确定了相关病例。对所有I级弥漫性胶质瘤的神经影像学指征进行了审查。当因与肿瘤无关的原因在成像中发现病变时，包括参与研究、创伤、头痛、鼻窦症状或与肿瘤不相关的神经症状（如听力损失或同侧肢体感觉障碍），这些病例被视为“偶然”。从电子病历中回顾性提取人口统计学、临床、病理学和影像学数据。如果术后新的神经功能缺损持续超过6个月，则被视为永久性的，但一名患者的运动区综合征在9个月后完全消失。大多数情况下可进行分子分型，只有在再次切除过程中组织学证实，患者才被视为经历了恶性转化。
统计分析
在比较参数和非参数连续变量时，酌情使用Studentt检验或Mann-WhitneyU检验。分类变量采用卡方检验和Fisher精确检验。生存分析采用Kaplan-Meier方法和thc-Cox比例风险模型进行。所有统计分析均在R版本3.5.3（R统计计算基础）中进行，p值小于0.05被认为具有统计学意义。
研究结果
从1998年2月至1996年8月，共进行了185次LGG首次切除术，并获得了657例（95.9%）患者的记录。657例中有130例（17.2%）是偶然发生的，其中544例（82.8%）出现与病变相关的症状。此前已报告了35例iLGG病例，但此处提供了最新数据。”中位随访时间iLGGs为6.6年（IOR为3.5-21.1年），有症状LGG为6.1年（sLGGs；IQR2.5-19.5年；p=0.19）。随着时间的推移，在UCSF进行的ILGG病例比例越来越高，从本系列前3年所有LGG首次切除的8.5%增加到过去2年的23%（图1）。
发现牙齿病变的最常见原因是头痛（34.5%）或外伤（16.8%；表1）。典型的头痛被描述为“阵发性”或“偶发性”，发生在没有肿块效应或中线移位的肿瘤病例中。女性比男性更常见头痛（42.9%对24.0%，p=0.047），而创伤患者则相反（女性为7.9%，男性为28.0%，p=0.006），癫痫是sLGG患者最常见的症状（88.8%）男女之间无差异（87.0%对90.0%，p-0.50）。iLGG患者通常为女性（p=0.002），但重要的是，其年龄与sLGG患者相似。偶发性肿瘤在偏侧性或位置上与SLGG没有差异，尽管它们明显小于症状性肿瘤（22.5vs57.5cm3*，p<0.0001）。
113例iLGG患者中有43例在手术前（有或无活检）连续6个月以上对肿瘤进行了观察。术前观察时间中位数为3.1个月（1个月-12年）。图2描述了连续成像肿瘤的相对和绝对体积增长。iLGG患者和LGG患者的分子诊断和病理诊断无差异（表2）。略多于一半的ILGG和SLGG为1p/19q共缺失病变（即少突胶质瘤），约10%的病变为野生型，尽管等级较低，大多数组仍将其视为多形性分子胶质母细胞瘤（GBM）。57.1%的偶发性病变患者实现了完全切除，但仅23.8%的偶合性病变（p<0.001），残余体积与ILGG相似（2.9vs13.5cm3，p<0.0001）。
ILGG患者的并发症发生率如表3所示。三名（2.7%）患者有医疗并发症。一名患者在左乙拉西坦未能控制术后癫痫发作后，因使用苯妥英钠而患上史蒂文斯-约翰逊综合征。一名患者出现非脱失性苯妥英钠皮疹，一名患者发生肠梗阻，采取保守治疗。5例（4.4%）患者有轻微的手术并发症，其中3例术后癫痫发作采用抗癫痫药物治疗，2例出现假性脑脊膜膨出，均无需手术干预。
表3中还列出了术后神经功能缺损，对于大多数即刻缺损，患者获得了完全康复。一名患者在切除初级运动皮质内的肿瘤后，出现永久医学研究委员会（MRC）3/5级偏瘫。另一个运动障碍是一个原本完整的患者的轻度面部下垂。永久性言语障碍是一名间歇性的副相错误患者。两种永久性视力缺陷分别为偏盲和象限盲。5名最初出现神经功能缺陷的患者在6个月前失去了随访。
偶发肿瘤患者的总生存期明显长于sLGG患者（图3A）。sLGG患者的中位生存期为14.6年，而iLGG患者在研究期间未达到中位生存率。我们仅通过观察具有EOR的患者来控制EOR≥95%，甚至在该亚组中。iLLG仍然与显著的长期总体生存率相关（p=0.032，对数秩检验；图3B）。
27例（23.9%）iLGG患者接受术后化疗，其中9例同时接受放疗。放射进展后最常进行辅助治疗。27例（23.9%）患者进行了后续切除，11例（9.7%）患者证实了恶性转化（3例间变性星形细胞瘤，2例间变性舌状胶质瘤，5例IDH突变型GBM和1例IDH野生型GBM）。此外，36.4%的恶性转化患者在转化前接受了化疗，而无转化的患者为22.5%。然而，这一差异无统计学意义（p=0.29）。尽管有症状组的恶性转化率较高（sLGG为20.2%，iLGG为9.7%），但通过生存分析，恶性转化率无差异（图3C）。
讨论
虽然一些团体建议对iLGG进行积极监测，但其他团体主张早期手术干预。然而，在iLGG和SLGG的队列中，活组织检查和谨慎等待被证明不如早期切除。“在这里，我们扩展了我们机构为接受iLGG手术的患者出版的系列文章。”我们发现，随着时间的推移，我们研究所切除的LGG比例一直在增加，在切除的低级别肿瘤中，ILGG分别占20%和25%。虽然这种增加可能是转诊模式的结果，但神经成像的易用性和普遍性的增加也可能导致cas的增加。在美国和加拿大，核磁共振成像的使用率增加了四倍，从2000年的每1000人年16例增加到2016年的每千人年64例，我们怀疑所有神经外科肿瘤学家将来会更频繁地遇到iLGG。根据我们的发现，我们相信这些肿瘤可以安全切除，患者可以从早期手术中受益。
许多患者在再次剖宫产前有一段时间的观察，通常在外部机构进行。我们发现所有观察到的ILGG都在增长，平均增长率为3.9cm3/年。这与其他研究组公布的发病率一致。有趣的是，对于连续成像显示的病变，观察到不同的生长率。需要进一步的工作来确定肿瘤生长率是否与肿瘤分子特征相关，并确定这种间隔生长的重要性。然而，考虑到这些病变在不同程度上增长，等待治疗似乎没有任何用处。
我们发现iLGG患者的总生存期长于sLGG患者。尽管如此，这一发现可能与观察样本时的SVVARLO有关，具有95%EOR的患者子集。这可能涉及：恶性转化。据报道，大约20%的LGG发生恶性转化，大约是我们系列研究的两倍。残余疾病。ILGG通常可以是完全（或完全）rcscctcd，并且作为rcsult，可能不是需要辅助化疗。神经肿瘤学家认为，如果患者年龄小于40岁并经历了FLAIR异常的完全切除，LGG的风险较低。辅助治疗通常适用于低级别、低风险患者。因此，iLGG的早期手术可以避免与辅助治疗相关的副作用、并发症和额外的医疗费用。同样重要的是，发现13%的ILGG为IDH野生型。由于这组患者的预后较差，这些患者可能需要更积极的辅助治疗，如果仅观察这些病变，则无法得知。
据我们所知，这是迄今为止最大的LGG系列研究，与其他已发表序列的比较见表4。虽然我们发现暂时性缺陷的发生率适中，但考虑到我们的队列由经常出现在或接近功能区域的病变组成，这并非意外。此外，与其他组相比，我们研究中左侧病变的比例更高。此外，我们100%的平均提高采收率优于其他已发表队列中的大多数提高采收率。虽然4.4%的iLGG患者出现永久性缺陷，但大多数患者的功能损伤不重要。这一比率与其他系列LGG患者中报告的比率相似。
一些学者认为，iLGG患者尽管有完整的神经检查，但实际上有神经心理变化。虽然某些ILGG可能没有真正的症状，因为神经心理学评估通常不是LGG患者检查中的标准评估，但我们不认为症状或体征的存在会影响这些病变的年龄。此外，胶质瘤细胞和神经元细胞之间的相互作用还不清楚，肿瘤出现症状必须通过的阈值未知。具有某些基因特征的肿瘤可能更差神经组织的“耐受性”和比其他肿瘤更快地引起症状，与位置无关，这可能是自身和自身的一个预后因素。神经胶质瘤-神经细胞相互作用的这一激动人心的领域将是未来研究的一个重要领域。最后，外科医生在决定是否治疗偶发病变时要考虑的另一个因素是产生的焦虑这意味着大脑损伤仅被监测而未被治疗。未来的工作应侧重于发现这些病变后早期治疗相关的生活质量变化。
在这项研究中，我们认为头痛是LGG在成像时的症状表现，与颅内压升高一致，肿瘤位于局部结构上（图4）。然而，EVCR、头痛描述词具有一定的主观性，两组之间可能存在一些重叠。由于头痛是所有医学中最常见的主诉之一，并经常导致神经影像学检查异常。我们认为，将头痛归因于肿瘤的存在，在适当的情况下，是神经外科医生要做出的一个重要区别，尽管头痛的病因并不总是清楚的。从理论上讲，一些ILGG可能永远不会出现症状并进入sLGG组。
结论
我们提供了最大的已发表的ILGG系列，包括临床、放射学、分子和外部数据。我们证明偶发性肿瘤，比症状性病变小，并且与更高的死亡率相关。偶发性病变在女性中更为常见；然而，iLGG和sLGG患者的年龄、肿瘤位置和分子遗传学没有差异。手术发病率低，iLGG患者存活率高于sLGG患者，即使与EOR患者相比≥95%。
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