脑功能区胶质瘤该如何治疗？才能不瘫痪保留功能

　　脑功能区胶质瘤该如何治疗？脑胶质瘤是常见的中枢神经系统原发性恶性肿瘤，占颅内肿瘤40-50%。功能区胶质瘤易导致患者出现头痛、恶心及呕吐、癫痫、视物模糊等症状，且会影响相应的大脑功能区。考虑到肿瘤位置的特殊性，无论是低级别胶质瘤还是高级别胶质瘤，均存在一定的手术难度。

　　“手术是胶质瘤重要的治疗方法。”切除程度越高，术后肿瘤无进展生存期和总体生存期越长；术后存在神经功能障碍也是影响患者生存质量的重要因素。因此，脑功能区胶质瘤手术的理想目标是尽力全切肿瘤，而术中实时定位功能区及皮层下功能结构是其中关键的技术。神经导航技术不仅能显示病灶和脑组织的结构信息，还可以显示神经传导束位置等功能信息，并能提前对硬膜下大脑皮层血管进行重建，有利于术前评估及术中对静脉保护。

　　一、神经导航系统在规划手术策略、实时引导安全切除病灶中具有重大意义。

　　1、术中影像学技术：

　　强烈推荐使用神经导航系统；推荐使用术中ＭＲＩ、术中超声等。神经导航系统：术中可根据导航棒探针的位置，确定手术切除位置及切除深度（Ⅲ级证据）。术中ＭＲＩ技术：可以辅助术者确定肿瘤切除后残余肿瘤的体积，提高肿瘤的切除程度（Ⅲ级证据）。术中超声：可在术中辅助判断肿瘤范围和切除程度，提供病变周围及内部的血流情况。

　　2、术中脑功能定位技术：

　　强烈推荐直接电刺激定位功能区皮质（Ⅱ、Ⅲ级证据）；推荐体感诱发电位定位中央沟，持续经颅或经皮质运动诱发电位监测运动通路的完整性，直接电刺激定位皮质和皮质下功能结构，神经导航结合术前ｆＭＲＩ影像定位。

　　3、运动区监测：

　　运动区阳性表现为对侧肢体或面部相应部位肌肉出现不自主动作，同时可记录到肌电活动；电刺激运动前区或辅助运动区可能引起复杂运动。运动区皮质下需要监测和保护的重要结构为锥体束。

　　4、感觉区监测：

　　感觉区阳性表现为对侧肢体或头部脉冲式的异常感觉，多表现为麻木感。刺激感觉区有时也可引起肢体运动。

　　5、语言区监测：

　　推荐的语言任务有计数和图片命名。电刺激过程中，患者出现的异常表现（包括语言中断、构音障碍、命名错误、反应迟钝和语言重复等）均提示该区域为物体命名相关语言中枢。语言区皮质下需要监测和保护的重要结构有弓状束、上纵束、下枕额束、额斜束和下纵束等。

　　二、肿瘤切除策略：

　　在保留重要功能结构的前提下，选择适当的手术入路尽可能切除病变。

　　目前，国际公认的安全切除范围应至少距离阳性刺激区５ｍｍ（Ⅲ级证据）。同时注意保护正常动脉及脑表面重要的引流静脉。通常先切除非功能区肿瘤，然后逐步推进至重要功能区附近，切除过程持续监测患者的功能状态，若怀疑存在皮质下重要通路，可即刻进行皮质下电刺激，以确定重要皮质下功能结构并予以保护。切除病变后，可应用术中ＭＲＩ、术中超声或肿瘤荧光显像等技术观察病变有无残留。

　　三、术后评估及预后

　　强烈推荐术后２４～７２ｈ内行ＭＲＩ检查，ＨＧＧ以ＭＲＩ增强、ＬＧＧ以Ｔ２ＦＬＡＩＲ的容积定量分析为标准，以评价肿瘤的切除程度。推荐分别于术后１～３ｄ、１个月、３个月、６个月评价患者的ＫＰＳ、语言功能、运动功能及生活质量等。评价过程推荐采用神经影像与行为量表相结合的方式。唤醒手术应用直接皮质及皮质下电刺激技术定位和保护功能区，可显著降低患者术后永久性神经功能障碍的发生率，术后短暂性神经功能障碍多可在３个月内恢复（Ⅲ级证据）。

　　治疗选择对于患者来说至关重要。治疗过程中，每一个选择都会对预后造成直接的影响，尤其是第一次手术非常重要，既要保证患者的安全，又要尽力除病变。一台成功的手术可以避免一些手术并发症或者其他“补偿性”放化疗。而且第一次手术做得好不仅能达到良好的术后效果，减轻患者的身体负担，还能为后续的治疗打下一个好的基础。

　　因此，每一位患者都应在有机会的时候争取大的治疗机会，当你还有机会去选择的时候，还可以选择好的，一旦出现被动的情况下，你想选择的机会都没有了。及时咨询合适的医生全面评估病情，明确是否需要手术切除以及手术时机，为自己争取好的预后效果。

　　参考资料：脑胶质瘤诊疗指南丨2022年版

　　注：以上案例供学术交流，不作为个别患者的医学诊疗意见。