低级别胶质瘤的当前治疗策略

　　弥散性低级别（WHO II级）二级胶质瘤（低级别胶质瘤）在组织学上分为三类：星形细胞瘤，少突胶质细胞瘤和混合性少星形胶质细胞瘤。对于早期治疗参数是后早期广泛切除和潜在的更好的存活相关。另外，甚至所谓的稳定的未经治疗的低级别胶质瘤也显示出随时间增长的趋势（平均每年4.1mm）。这意味着一旦开始治疗，较初遵循观察和等待策略的患者将需要治疗更大的病变。

　　有什么可以决定何时应进行组织学诊断并应开始治疗？

　　早期和延迟治疗之间的前瞻性临床试验是随机EORTC试验，该试验显示早期放疗可好转无进展生存期，而不会影响总体生存期。这项研究表明，就生存而言，放疗延迟不会对预后产生不利影响。但是，没有对生活质量和认知能力进行调查。无论哪种治疗方法，治疗都可能导致低级别胶质瘤患者发生急性（手术）和延迟（放射疗法）神经毒性。这可导致生活质量下降，认知功能障碍。经过多年的随访，较近对一项低级别胶质瘤患者的认知功能障碍进行了一项大型但回顾性研究，该结果表明先前放疗与认知功能障碍之间存在关联。在有关该队列的较早报告中，研究人员表明，患有肿瘤，使用抗惊厥药和分数大于2 Gy的放疗也与认知功能障碍有关。

　　低级别需要早期诊断、早期治疗吗？

　　在局灶性缺陷，颅内压升高或肿瘤显示放射学进展迅速的患者中，立即治疗的需求无可争议。顽固性癫痫发作也可构成用于治疗的指示，因为处理可以提高控制癫痫。通常，观察和等待策略的支持者认为，不良预后因素的存在可用于识别需要治疗的患者。一些临床预后因素已经确定，在特定的年龄，病变的大小，肿瘤越过中线，功能状态，精神状态，和定位肿瘤在雄辩的区域。即使在较初的六个月内，及时的生长速度也具有重要的预后意义。替代成像技术也有望实现。PET成像可以识别可能不适合等待观察的肿瘤。研究发现，F-FET PET的基线氨基酸摄取量以及MRI上弥散性与限定性肿瘤模式的结合是低级别胶质瘤患者预后的重要评估指标。此外，在可疑的II级胶质瘤中，发现FET摄取动力学图与组织病理学密切相关。尚未研究如何在假定的低级别胶质瘤患者的护理中更佳地实施这些因素和成像技术。尽管如此，在存在多种不良预后因素的情况下，对于未增强低级别胶质瘤样病变的患者，不可能将治疗推迟到临床相关时期。结论是，对于年龄在45至50岁之间的低级别胶质瘤推定或确诊，患有除癫痫发作以外的症状或体征，或病变较大和/或迅速增长的患者，应采取更为的方法。PET扫描的价值有待进一步研究。

　　相似的考虑适用于初次切除后的进一步辅助治疗。几项研究已经表明，残留病手术用更短的时间，以影像上的进展相关联后。在40岁以下的大部切除的低级别胶质瘤患者中，手术后存在残留疾病（1 cm肿瘤），初始肿瘤直径超过4 cm以及星形细胞组织学被证明是放射学进展的不良预后因素。然而，这是否意味着在存在残留肿瘤后需要立即进行辅助治疗是另一回事：这也将取决于手术的原理。对于已记录的生长，质量效应或缺陷，应考虑辅助治疗，因为这些患者的预后不良。但是，如果仅在癫痫发作的年轻患者中进行手术，则在影像学上证明其生长后，可以对该患者进行进一步治疗。

　　低级别胶质瘤的治疗--优选手术

　　在疑似低级别胶质瘤中进行手术时有四个目标：（1）病灶性质的组织学确认；（2）好转患者的神经系统状况；（3）降低肿瘤生长的风险；（4）预防恶变。首先是显而易见的。至于其他目标，回顾系列建议手术可好转神经系统疾病和癫痫发作控制。低级别胶质瘤中尚无关于切除范围对生存率影响的随机试验。来自非对照研究的大量数据表明，早期广泛切除后低级别胶质瘤的预后有所好转。早期手术在多大水平上会对低级别胶质瘤的治疗有影响。不管这些考虑因素如何，一旦计划了手术，全部证据都支持尽可能顺利地进行广泛切除。为了获得这个目标，应考虑清醒开颅术，患者脑功能成像在脑功能区肿瘤，术中MRI等。这样可以进行更顺利，更广泛的切除术，从而可以提高生存率。

　　如何提高低级别胶质瘤切除率？

　　德国汉诺威的国际神经科学研究所（INI, International Neuroscience Institute）的血管神经外科主任巴特朗菲（Helmut Bertalanffy）教授较为擅长高难度、位置的顺利前提下的肿瘤全切术，若干年来为中国及全国际高难度患者提供了无数个顺利、、较高质量的手术，其中大多是国际范围内手术难度较大、手术风险较高的手术（如脑干、丘脑、垂体、中脑、基底节区、鞍区、视神经、延髓、脊髓等“手术禁区”内的肿瘤切除术），且保持较高的切除率和对神经功能较小的损伤和较短的康复时间，甚至每年都有国际各国政要到INI进行神经外科治疗。

　　除了手术专家本人国际手术经验、技巧，手术团队和助手以及术中设备和器械也对一台的手术影响较大。术中配合团队（包括手术助手、麻醉团队、神经电生理监测团队等）以及术中设备（包括术中核磁、神经导航、口含式操控卡尔蔡司神经显微镜、整套各种规格的CUSA刀、双较电凝刀、自动手术座椅等）的作用不容小觑，配合团队的水平和术中设备、器械的完备程度严重关切到主刀医生可否摆出较合理的体位，可否选用较适合的手术入路，可否正常顺利完成手术，乃至尽情发挥自己的手术技巧、功力、水平。

　　德国巴特朗菲教授是INC国际神经外科医生集团旗下国际神经外科顾问团(WANG)成员，在INC的协助之下，他将为我国难治的脑肿瘤患者带来前沿的治疗策略和前沿的治疗方案，为患者提供新的治疗选择。