低级别胶质瘤中检测出BRAF V600E，下一步治疗如何选择？

　　儿童低级别胶质瘤（PLGG）是儿童中最常见的脑肿瘤，每个肿瘤携带少量遗传改变，这些改变通常在RAS/MAPK通路，是互斥的，驱动肿瘤形成。BRAF V600E突变在多种成人和儿童肿瘤中发现，同样存在于一部分PLGG中。之前有研究认为存在BRAF V600E突变的PLGG具有较高的可能性会转化为高级别胶质瘤，尤其是在伴有CDKN2A缺失的情况下。CDKN2A是一种肿瘤抑制基因，是细胞周期的关键调节因子。在PLGG中，CDKN2A缺失还与逃避癌基因诱导的衰老相关，尤其是与BRAF突变联合时。

　　当低级别胶质瘤中出现了BRAF V600E突变，对于孩子的治疗和预后来说是好事还是坏事？实际上，它代表了一种治疗方向——孩子的胶质瘤或许不适合常规的放化疗，而更适合靶向治疗。

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　　510例患儿研究揭示

　　BRAF V600E对治疗的反应

　　研究由Rutka（鲁特卡）教授团队带领，组建了一个510例的大型多中心独立BRAF V600E突变型PLGG患者队列，最终得出3个关键发现。

　　BRAF V600E在PLGG中很常见

　　在SickKids接受治疗的405例PLGG患者中，17%携带BRAF V600E突变，分布于各年龄段、所有中枢神经系统部位和大多数病理类型。该突变在中线肿瘤中更常见，包括视路、脑干和脊髓。33%的BRAF V600E PLGG起源于中线（间脑和脑干）。突变发生率最高的是多形性黄色星形细胞瘤（78%），其次是神经节细胞胶质瘤（49%）。在弥漫性星形细胞瘤（43%）和WHO I级星形细胞瘤（20%）中也比较常见。

　　BRAF V600E在常规放化疗后，预后不良

　　BRAF V600E突变型肿瘤会持续进展。BRAF V600E突变型和野生型PLGG的5年无进展生存率分别为50.1%和72.8%；10年无进展生存率分别为27%和60.2%（图1A）。持续的进展与BRAF V600E PLGG患者的晚期死亡相关。BRAF V600E和野生型PLGG的10年总生存率分别为83.9%和92.1%（图1B）。在BRAF V600E PLGG中，甚至在随访25年时也存在与肿瘤进展相关的晚期死亡。BRAF V600E PLGG患者的预后明显差于携带BRAF KIAA1549融合的患者（图1C和1D）。

图1

　　44.4%的肿瘤实现了全切除，但许多BRAF V600E PLGG患者在切除术后仍会复发或进展。全切除和非全切除的5年无进展生存率分别为67.8%和38.8%（图2A）。在BRAF野生型PLGG中全切除和非全切除的5年无进展生存率分别为95.9%和53.3%。与BRAF野生型PLGG患者相比，实现全切除的BRAF V600E PLGG患者的无进展生存期更差。BRAF V600E PLGG患者在放疗和化疗后的结局也较差。放疗后5年和10年无进展生存率分别为42.2%和28.1%。一线化疗后5年无进展生存率为30.4%。BRAF V600E PLGG儿童的5年无进展生存率在CDKN2A缺失和平衡的肿瘤中分别为24.0%和68.7%，10年时分别为0%和45.9%（图2C）。不完全切除、CDKN2A缺失常与BRAF V600E PLGG患者的不良预后相关（图2B、2D）。

图2

　　BRAF V600E PLGG对靶向治疗反应良好

　　靶向治疗代表了进展性BRAF V600E PLGG一种全新的选择，接受V600E抑制剂治疗的进展性肿瘤均对靶向治疗显示出明显反应（49%-80%的细胞减灭）（图3）。在一例患者中，V600E抑制剂在2年后停药。该患者出现了显著的肿瘤进展，伴有临床恶化。重新开始治疗后，临床和影像学反应良好。

图3

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　　部分低级别胶质瘤

　　手术切除后可无需辅助治疗

　　术前情况

　　12岁女孩出现来了复视、视力模糊、持续3个月头痛、近1个月以来的共济失调，被确诊为丘脑占位性病变，肿瘤位于丘脑与脑干的交界处，也叫做丘脑脚。

　　治疗过程

　　Rutka教授选择矢状窦旁开颅术，经胼胝体入路抵达病变，在术中导航的支持下，基本全切肿瘤，无新发神经功能缺损。

　　预后情况

　　术后病理为毛细胞型星形细胞瘤，WHO Ⅰ级，KIAA1549 Ex16 BRAF 9融合阳性。术后1年复查，女孩恢复如常，术前的症状均消失，神经功能正常，在学校表现良好，暂时无需后续治疗。

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　　下一步治疗如何选择

　　靶向治疗或许更有效

　　BRAF V600E在PLGG中更常见，尤其是中线部位的肿瘤。与BRAF野生型PLGG相比，BRAF V600E在接受化疗和放疗时容易导致更差的结局，尤其当同时存在CDKN2A缺失时。

　　数据表明BRAF V600E和CDKN2A缺失构成了PLGG中一个独特的临床实体。这些肿瘤倾向于多次复发，也是导致不良预后的因素之一。BRAF V600E PLGG在当前常规治疗后预后较差，5年放疗和化疗后的无进展生存率分别<50%和35%。全切除后，一般的PLGG不需要额外治疗，除非肿瘤出现进展或复发。

　　V600E突变、CDKN2A缺失和不完全切除是PLGG的高风险因素，肿瘤控制率<10%，且常规治疗后生存率低。一部分在6个月时因肿瘤进展不得不换用其他化疗方案或放疗。但可以通过靶向治疗实现49%-80的体积缩小，症状改善明显。

　　INC 小儿神外专家