小儿颅咽管瘤治疗难在哪里？浅析鞍区和鞍上区的解剖结构

　　鞍区和鞍上区的解剖结构对于理解颅咽管瘤的生长和手术治疗至关重要。主要的神经血管成分包括视神经、视神经交叉和视神经束。颅内颈动脉位于视神经的外侧。垂体柄在视交叉下方。在视交叉上可见大脑中动脉、大脑前动脉和交通动脉。

鞍区解剖结构图示

　　蝶窦和蝶鞍

　　蝶鞍位于颅底的中央，位于蝶骨的中央。前缘为鞍结节，后缘为鞍背。鞍膈覆盖着蝶鞍的顶，除了在鞍中央有一个传送垂体柄的小中央开口。膈缘可发现海绵体间静脉连接，命名基于它们与脑下垂体的关系。前海绵状窦通过前部，后海绵状窦通过腺体后方。蝶骨体或多或少呈立方状，包含蝶窦，将上方的蝶鞍与鼻腔分开。蝶窦在大小、形状和充气程度上有相当大的变化。它在出生时表现为微小的空腔，并随着年龄的增长而发生肺化和进一步增大。薄薄的隔膜将蝶窦分成不等的部分，大小、形状、厚度、位置、完整性以及与鞍底的关系都有很大差异。颈动脉常突出于蝶窦外侧壁，视神经管突出于蝶窦上外侧，三叉神经二分支突出于蝶窦下外侧。在蝶窦两侧，海绵状窦侧壁从前面的眶上裂向后面的岩骨尖延伸。它包括颈动脉的水平部分和展肌神经的一段，而动眼神经、滑车神经和三叉神经的眼分则位于颈动脉的顶部和外侧壁。

　　鞍上区

　　鞍上区与前切壁间隙相对应，前切壁间隙在双侧打开，进入脑侧裂。前切壁空间由花梗间池和交叉池组成，花梗间池位于脑梗和鞍背之间，更前面是交叉池位于视交叉下方。这两个池被一层从鞍背延伸到乳头体的蛛网膜隔开。

　　三脑室底位于鞍上区，由前至后包括视交叉、下丘脑漏斗、灰结节、乳头体、后穿孔物质和部分被盖。在三脑室前壁，终板从交叉的上表面向上延伸至胼胝体。视神经、动眼神经、颈动脉和Willis环分支穿过鞍上区。视神经起源于镰状韧带下的视神经管和前斜突的内侧，并向视交叉的后部、上部和内侧方向伸展。在交叉后，视神经束继续在后外侧方向。从手术角度看，正常交叉复盖于鞍隔和垂体，前、后交叉复盖于鞍结节和鞍背。颈动脉从海绵状窦中出来，在视神经的下方和稍外侧，然后向它的分叉的双侧后侧走，进入前穿孔物质下方的前大脑动脉和中大脑动脉。然后，大脑前动脉在视神经的前面和后面到达大脑间裂，通过前交通动脉与对面的大脑前动脉连接。眼球动脉、后交通动脉和脉络膜前动脉也位于鞍上区，连续起源于颈动脉锁骨上动脉。威利斯环的后半部和基底动脉进入脑后动脉的分叉位于三脑室底下的鞍上区后半部。

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　　解剖亚分类

　　解剖亚分类可能是颅咽管瘤较常用的分类系统。该系统常用于选择较合适的手术入路进行手术切除。在这个分类方案中，根据其位置、来源和生长模式，定义了四类人群:

　　(a)鞍内亚型起源于柄的鞍内部分，经常使鞍底增大。

　　(b)交叉前亚型起源于柄的前部，向上生长，抬高视交叉和前交通动脉。

　　(c)交叉后亚型起源于茎的后部，向后窝生长，视交叉和前交通动脉保持正常位置。

　　(d)三脑室内亚型起源于三脑室底。

　　INC旗下国际神经外科顾问团（WANG）的专家成员James T. Rutka教授是一位享誉国际的小儿神外专家，较为擅长小儿脑瘤和癫痫的治疗，教授曾在其著述中详述了小儿颅咽管瘤的手术技巧和要点，为颅咽管瘤的手术治疗提供了指导方向，国内患儿如希望获得教授的咨询意见，可咨询INC国际专家远程咨询。

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　　参考文献：James T. Rutka. Craniopharyngioma: Current Classification, Management,   and Future Directions. 2019