内镜颅底手术的国际共识声明——颅咽管瘤之良性肿瘤的“恶性”挑战

　　颅咽管瘤属于良性胚胎源发性肿瘤——根据世界卫生组织（WHO）分类标准——其起源于Rathke囊的鳞状上皮残余组织；因此，该肿瘤可出现在其迁移路径的任何节段，实际上可从鼻咽部延伸至下丘脑。颅咽管瘤是良性还是恶性，该如何治疗，儿童和成人的治疗又有何不同？以INC国际神经外科医生集团旗下组织世界神经外科顾问团（WANG）成员，Sebastien Froelich教授（塞巴斯蒂安·福洛里希，“福教授”）在内的多名国际颅底外科专家共同制定了关于内镜颅底手术的国际共识声明（ICAR:ESBS）。以下是相关内容解读……

　　颅咽管瘤是良性还是恶性？

　　颅咽管瘤可呈囊性、实性或混合性，常可见瘤内钙化（约占60%-80%）。从组织学角度，已确认两种主要亚型：乳头型（几乎仅见于成人）和造釉细胞型（总体及儿童群体中更为常见，比例约9:1）。在大体特征方面，造釉细胞型表现为不规则界面、与周围结构粘连、囊性内容物为深色“机油样”液体并含胆固醇结晶。多数病例可出现钙化。相反，乳头型与周围组织无粘连、无钙化，囊液通常清亮。

　　尽管组织学呈良性，颅咽管瘤具有侵袭性临床病程，这与肿瘤易累及众多重要神经血管结构相关。毗邻鞍区生长的肿瘤可向周围颅底区域扩展，紧密粘连视神经与视交叉、颈内动脉、第三脑室底部上方结构、下丘脑及垂体腺，引发多种症状。这种局部播散在儿童患者中可能更为关键。

　　根据病变生长方式、大小和位置，典型临床表现包括：视功能障碍（视交叉和/或视交叉后受压症状）、下丘脑功能紊乱（如行为改变、食欲亢进、睡眠模式改变、淡漠甚至昏睡）以及垂体功能减退（表现为尿崩症和/或全垂体功能减退）。

　　历史上，多种显微镜下经颅入路（包括额下、额外侧和翼点入路）曾被推荐作为颅咽管瘤的手术治疗方案。经蝶入路由Gerard Guiot于20世纪60年代初引入，该技术最初仅适用于囊性成分为主、鞍膈上扩展局限且伴鞍区扩大的患者（最好已出现全垂体功能减退）。1987年Weiss描述并命名“扩大经蝶入路”后，通过鼻内通道抵达鞍上区切除鞍外颅咽管瘤成为可能。

　　内镜技术完美契合此场景：内镜提供的宽阔全景视野推动了多种鼻内入路改良术式的发展，将手术范围扩展至整个中线及旁中线颅底。鼻内技术提供直接路径，可抵达鞍上、鞍后和斜坡后区域，避免脑组织牵拉；由于颅咽管瘤沿垂直轴生长，该技术具备在打开鞍上硬膜后直接处理病变的优势，无需对视神经进行操作和/或牵拉。

　　颅咽管瘤的治疗策略

　　颅咽管瘤因其生长模式极具多样性，尤其是其难以预测的生物学行为，被视为极难治疗的病变。多年来，多位学者根据肿瘤生长方向、所采用的手术入路，并结合其与视交叉、鞍膈、第三脑室及垂体柄的解剖关系，提出了不同的分型方案。

　　随着经鼻内镜手术病例数量的增加和经验积累，该技术已根据颅咽管瘤的不同形态学特征和位置得到不断优化和改进。手术解剖结构和每个肿瘤的具体特征决定了肿瘤切除的利弊、手术结局及患者的生活质量。

　　首次手术实现完全切除（GTR）被视为有效的治疗策略。然而，由于肿瘤的特性（如质地、血供）和/或位置、其与周围重要结构的解剖关系，或取决于术者的个人技术，GTR并非总能实现。

　　在技术无法全切的情况下，近全切+放疗在提供充分肿瘤控制的同时，能够减少手术相关的下丘脑和垂体功能损伤发病率。

　　在分析主要的内镜经鼻切除颅咽管瘤系列研究的结果时，可以清楚地看到，基于病变特征、术者经验以及神经血管结构受累程度，有意识地采取保守治疗策略已被纳入考量。事实上，Koutourousiou等人、Leng等人和Cavallo等人的系列研究都秉承了安全的“最大允许范围”切除理念，该理念同时结合患者年龄、内分泌状态和术前意愿，旨在限制并发症发生率。

　　另一方面，单纯放疗导致肿瘤控制率较低，并存在远期认知功能、下丘脑功能、内分泌功能和视力受损的风险。10年随访数据显示，垂体功能低下的发生率为20%至60%，视神经病变的发生率为2%至8%。

　　儿童与成人颅咽管瘤的治疗差异

　　除两种组织学亚型的发病率不同（造釉细胞型在儿童中更为常见）外，儿童与成人颅咽管瘤的肿瘤特征颇为相似，均具有局部侵袭性行为的相同趋势及较高的复发风险。因此，学界已认识到，与成人群体相比，儿童期发病的病灶有三分之一表现出更高的鞍区受累率。

　　在分析主要研究报告时，关于儿童颅咽管瘤的恰当治疗方案尚无法达成共识，要确定既能实现疾病控制的良好手术效果，又需兼顾患儿正常心理运动发育需求，并避免下丘脑损伤风险之间的平衡点，则更为困难。

　　手术应该以期实现视通路和下丘脑/垂体柄的减压，同时保障良好的生活质量（QOL）。

　　有关团队认识到，下丘脑功能障碍（食欲亢进/肥胖、行为异常、记忆问题）由肿瘤本身引起，而扩大切除会加剧此类症状；他们根据术前下丘脑受累程度个体化制定手术策略。另一方面，Elliott等人的报告明确指出了在初次手术和/或针对复发灶的再次手术中实施全切除（GTR）的有效性。在原发性肿瘤患儿中，81%的病例在根治性切除后获得了优异的生活质量和神经心理学结局，复发肿瘤患儿的该比例略低（72%）。

　　然而，关于内镜经蝶入路在儿童中应用的数据披露较少。初期，该入路未受青睐源于多方面原因，包括解剖因素（鼻窦气化不全）和病变特征。

　　Locatelli等人首次报道了在儿童群体中使用内镜经鼻入路（EEA）治疗颅咽管瘤：4例儿童接受了针对复发灶的治疗，其中3例实现了囊腔-蝶窦引流。

　　在Jane等人的系列研究中，22例儿童接受了经蝶入路手术，其中6例采用纯内镜经鼻技术完成：其数据与成人群体报告的结果一致。值得注意的是，该研究大多数病例为鞍内-鞍上型、最终位于鞍膈下的病变，这类病变更适合经蝶入路。

　　根据Cavallo等人报道的其系列中20例儿童病例的结果，在GTR率和内分泌结局方面与成人相似，且初次手术的GTR率高于复发手术。另一方面，儿童患者的视力改善率远高于成人，并且报道称在存在下丘脑肿瘤侵袭时，他们接受了较小的切除范围（EOR），但未出现认知或精神后遗症。

　　最后，Koutourousiou等人在其系列研究中确实发现了成人与儿童群体在结局方面的若干差异：儿童组的次全切除（>95%）率显著更高，对应着更高的术后新发尿崩症（DI）和垂体功能障碍发生率。

　　对于颅咽管瘤的治疗，内镜经鼻入路（EEA）在成人和儿童中似乎能产生相似的结果。在制定手术方案时，应牢记儿童群体术后发生内分泌和下丘脑功能障碍的风险可能增高，需充分考虑此类病例的生长模式特点。