脑膜瘤是大手术吗？5-ALA荧光导向切除颅内脑膜瘤的现状

　　脑膜瘤是影响中枢神经系统的第二常见原发性肿瘤，占成人原发性脑肿瘤的35 %以上。绝大多数脑膜瘤是生长缓慢的良性(非癌性)肿瘤，尽管某些亚型比其他亚型更具侵袭性，良性并不意味着它们没有风险。根据其大小和位置，良性脑膜瘤会给患者带来严重的问题，威胁生命，并且极难治疗。脑膜瘤起源于大脑的硬脑膜覆盖层，根据起源部位、邻近组织(静脉窦、骨、脑和神经)的受累情况和组织学分级进行分类。大多数脑膜瘤属于世界卫生组织一级组织病理学分类，而非典型脑膜瘤(世界卫生组织二级)和恶性或间变性脑膜瘤(世界卫生组织三级)发生频率较低，约占所有脑膜瘤的5-7%。被诊断为颅内脑膜瘤意味着患者预期寿命的缩短，这在很大程度上是由肿瘤复发或肿瘤残余物的生长引起的，而与世卫组织的等级无关。即使是完全切除的肿瘤也可能复发，这使得每一个颅内脑膜瘤的手术治疗对外科医生来说都是一个挑战。

图示：a,b核磁共振显示右侧枕叶镰脑膜瘤第四次复发，肿瘤侵犯皮肤；c,d硬膜内肿瘤部分显示明亮的5-ALA荧光；e,f在紫蓝光207 × 112毫米(72 × 72 DPI)下，皮下肿瘤组织不显示荧光信号

　　不完全切除的肿瘤和高级别病变经常用分割放射治疗或立体定向放射外科治疗，有时用激素和免疫治疗。辅助/额外治疗后的复发通常使外科医生将再次手术作为患者最后和唯一的选择。计算机辅助手术系统(神经导航)具有帮助外科医生最大限度地扩大手术切除范围的潜力，但由于“大脑移位”现象和缺乏实时反馈，该技术存在局限性。为了帮助术中从正常脑组织、硬脑膜血管受累、骨侵犯和脑侵入性生长中识别肿瘤，引入了实时荧光成像，旨在克服上述问题。虽然摩尔和佩顿在1948年首次尝试用荧光染料(荧光素)来观察脑肿瘤，直到将近50年后，这一原理才被应用于更大的外科手术环境中。目前，5-氨基乙酰丙酸(5-ALA)用于辅助术中识别恶性胶质瘤。自引入以来，5-ALA荧光已应用于一系列不同类型的中枢神经系统肿瘤，如室管膜瘤、血管母细胞瘤、转移性脑肿瘤，以及颅内脑膜瘤。许多作者试图概述5-ALA在脑膜瘤手术中的优点，并发表了他们在这一领域的经验，提倡在当前的神经外科实践中使用它。然而，5-ALA在脑膜瘤手术中的可靠性尚未确定。特异性和敏感性等项目尚未解决，组织病理学分级、既往治疗(如放疗、放射外科手术和药物治疗(类固醇、激素治疗和化疗))对脑膜瘤细胞产生荧光能力的影响仍不清楚。在这篇综述中，我们总结了已发表的关于5-ALA在颅内脑膜瘤手术中应用的报告和临床研究，并报告了我们机构经验的两个说明性病例，以确定该技术在当前颅内脑膜瘤手术中的现状。

　　从目前的综述中很难得出关于5-ALA荧光导向脑膜瘤手术作用的明确结论。5-ALA辅助切除不能代替白光下肿瘤切除。此外，这种新技术可以作为外科医生的经验以及他/她的触觉和视觉的附加信息。

　　·肿瘤细胞荧光可以出现在良性脑膜瘤(世卫组织一级)以及高级别病变(世卫组织二级和三级)脑膜瘤中。

　　·荧光强度与增殖率(MIB-1标记指数)或有丝分裂指数(MI)之间似乎没有相关性。

　　·不同研究的敏感性和特异性不同，但一般都很高。

　　·在同一个肿瘤中，荧光可能非常不同(异源荧光)，显示高荧光部分和完全没有反应的部分。

　　·在同一组织学级别的复发性脑膜瘤中，对5-ALA给药的荧光反应可能不同于前一次切除术中观察到的反应，从“5-ALA阳性”变为“5-ALA阴性”，反之亦然。

　　5-ALA荧光技术优势总结

　　众所周知恶性脑胶质瘤的侵袭性很强，与周围正常脑组织分界不清，通过镜下识别往往不能很好的区别，给手术医生造成很大的困扰；5-ALA荧光技术的应用使得这一局限性被打破，恶性胶质瘤通常会破坏正常的血脑屏障，肿瘤组织会大量摄取5-ALA从而转化呈具有荧光效应的原卟啉，在显微镜荧光模式下，我们可以观察到呈强粉红色的瘤体本身，以及淡粉色的肿瘤边界，从而使得手术医生能够很好的区分正常组织和肿瘤组织，使得恶性肿瘤的切除率大大增加，正常组织的破坏最大程度被减少。使恶性脑胶质瘤切除手术变得更快，更安全，更有效。

　　胶质瘤的全切往往能使得患者获得一个更好的预后，和一个更长的无进展生存期，术后放化疗等效果也明显增强。是广大恶性脑胶质瘤患者的福音。

　　5-ALA荧光技术于1998年在欧洲首次被应用；遗憾的是中国这项技术的开展十分缓慢。美国在2017年才获批上市；5-ALA在欧洲被广泛应用于脑胶质瘤切除术中；德国INI顶级神经外科专家Bertalanffy教授在颅底和脑内深层病变区域运5-ALA荧光技术实施显微外科手术，而不损伤周围健康的脑组织，例如手术难度非常大的脑干部位。

　　研究表明，5-ALA作为一种指导颅内脑膜瘤切除术的工具，仍然是非常实验性的，应该只用于原始的前瞻性研究。5-ALA辅助切除颅内脑膜瘤在无进展生存期方面的优势需要在前瞻性队列研究中进行调查。然而，荧光作为一种实时方法的原理可以帮助外科医生实现完全切除(并且治愈！)的良性颅内肿瘤很有吸引力。此外，从5-ALA的应用来看，其他实时模式的使用，尤其是肿瘤特异性术中荧光团的使用，非常值得研究。