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蝶骨嵴脑膜瘤严重吗?内镜下经蝶窦入路切除蝶骨嵴脑膜瘤案例一则

编辑:INC|发布时间:2020-11-26 16:50|点击次数:

  蝶骨嵴脑膜瘤严重吗?脑膜瘤是良性肿瘤,占所有原发性颅内肿瘤的13%-26 %。颅外脑膜瘤非常罕见,据报道占所有脑膜瘤的1%-2%。根据这些病变的解剖位置,颅外脑膜瘤在临床上分为原发性或继发性。大多数颅外脑膜瘤是颅内病变的继发性延伸。

  脑膜瘤的唯一治疗方法是完全手术切除。然而,由于肿瘤有向邻近结构扩展的趋势,如海绵窦、前床突、中窝和大小不等的蝶骨翼,切除这些肿瘤是困难的。

  近年来的技术进步意味着各种病理状况的外科手术,包括位于副鼻窦或颅底的肿瘤,可以通过微创内窥镜鼻内入路(EEA)进行。

  下文报告了一例患者,其中蝶窦蝶骨嵴脑膜瘤是通过分期手术切除的,包括颅内部分的开颅手术和蝶窦颅外部分经蝶和经蝶入路的内窥镜鼻内切除术。

  病史摘要:

  蝶骨嵴脑膜瘤严重吗?一名54岁男子出现4/5级右侧偏瘫。神经影像学研究显示左侧蝶骨嵴脑膜瘤;肿瘤对脑实质施加压力,并从颞叶进一步延伸到蝶窦(图1A)。患者还患有严重的糖尿病。

蝶骨嵴脑膜瘤严重吗?

  图1:(A) 首次就诊时获得的钆增强磁共振图像显示左蝶骨嵴上有一个最大直径为8 cm的卵形肿瘤。肿瘤对大脑施加了强大的压力,并从颞骨顶端(黄色箭头)进一步发展到蝶窦(红色箭头)。(B) 开颅术后肿瘤次全切除后钆增强的磁共振图像。颞叶肿瘤切除,但颞骨尖至蝶窦的肿瘤仍保留。(C) 肿瘤次全切除后20个月获得钆增强的磁共振图像。残留于颞骨尖端至蝶窦的肿瘤逐渐增大。(D) 术前经鼻内窥镜入路术前非对比增强ct图像显示蝶窦外侧隐窝明显扩大,左侧蝶窦有软组织影。侵蚀被证实在靠近颞叶外侧尖端的部分骨头,这表明在这个部位有几毫米的骨折(白色箭头)。(E) 术后经鼻内镜入路获得钆增强的磁共振图像,证实蝶窦内的肿瘤已被完全切除,残留的肿瘤组织仅残留在左颞叶的顶端(黄色箭头)。(F) 经开颅全切除残余肿瘤后获得钆增强的磁共振图像。颅内或蝶窦内未见肿瘤复发。(蝶骨嵴脑膜瘤严重吗?)

  蝶骨嵴脑膜瘤严重吗?考虑到患者术前偏瘫、肿瘤大小、侵犯蝶窦,以及患者普遍的健康状况,计划采用分期经颅和EEA入路进行手术切除,以尽量减少手术并发症的风险。脑血管造影显示肿瘤血管丰富,由左侧脑膜中动脉分支供血。因此,在第一次手术切除前一天用氰基丙烯酸正丁酯栓塞。神经外科医生通过开颅手术进行肿瘤次全切除,但肿瘤延伸至颞骨尖端前至蝶窦的部分未被切除(图1B)。病理诊断为世界卫生组织Ⅰ级移行性脑膜瘤(图3A)。MIB-1指数小于1%(图3D)。经过6个月的术后康复,病人的运动无力完全消失。术后定期随访2年后,发现残余肿瘤的大小增大(图1C)。因此,耳鼻喉科医生计划通过EEA切除蝶窦肿瘤。计算机断层扫描显示肿瘤在蝶窦外侧隐窝处明显生长,左侧蝶窦有软组织阴影(图1D)。在与颞叶外侧尖端交界的骨头部分,证实有几毫米的侵蚀。我们怀疑颅内肿瘤已经通过侵蚀的小面积骨扩展到蝶窦。(蝶骨嵴脑膜瘤严重吗?)

蝶骨嵴脑膜瘤严重吗?

图3:(A) 开颅术后苏木精-伊红染色。胞质丰富、形态较均匀的圆形核和梭形细胞增生明显。这是诊断为过渡(混合)脑膜瘤,世界卫生组织一级(B)苏木精-伊红染色时经鼻内镜入路。(C) 苏木精-伊红染色在第二次开颅时显示核增大和核密度增加。(D) 开颅初期抗Ki-67抗体染色。MIB-1指数为1%或更低。(E) 鼻内窥镜入路时抗Ki-67抗体染色。MIB-1指数约为5%。(F) 第二次开颅时抗Ki-67抗体染色。MIB-1指数约为15%。然而,有丝分裂,以及其他过程,是有限的,没有恶性发现。(蝶骨嵴脑膜瘤严重吗?)

  手术切除蝶窦肿瘤。首先,通过左鼻腔部分切除鼻中隔,以便更好地显示后鼻腔。隔粘膜从骨膜下分离到肿瘤物(图2A)。在用钻孔机取出呕吐物后,切除蝶窦前壁的黏膜,可以清楚地看到肿瘤的一部分(图2B)。切除左中鼻甲下半部和上鼻甲,使蝶窦清晰、完整。接下来,打开左侧鼻腔并进行改良的内窥镜上颌骨切除术(EM3)(图2C)。在左上颌窦后壁用钻骨固定后,夹切蝶腭动脉和咽下动脉(图2D)。此时,神经的交通支也被切断。在确认翼腭窝后壁骨上的上颌神经(CN V2)后(图2E),接近蝶窦左侧侧隐窝(图2F,G)。肿瘤的基底部位于左侧蝶窦的侧壁,从颞骨尖端前方穿过一个针状骨侵蚀区,穿透到蝶窦,因此采用鼻圈套将肿瘤切除(图2H)。然后切除肿瘤体(图2I)。接下来,肿瘤的剩余部分在基底部用镊子切除。然后进行包装,手术结束。蝶骨部分的MIB-1指数为5%,病理学上无差异(图3B,E)。六个月后,神经外科医生进行了开颅手术,将肿瘤从颞骨前端一直延伸到蝶窦(图1E,F)。此后,MIB-1指数随着核增大和核密度增加而增加到15%(图3C,F)。病人的术后过程良好,自上次手术后36个月内没有肿瘤复发的迹象。

蝶骨嵴脑膜瘤严重吗?

图2:(A) 鼻中隔重建术。左侧隔粘膜从骨膜下至呕吐物处脱落。(B,C)切除蝶窦前壁的呕吐物和粘膜后,部分肿瘤清晰可见。(D) 打开左侧鼻腔,并进行改良内窥镜上颌窦切除术。(E) 切断蝶腭动脉和咽下动脉。神经的交通支在这个时候被切断了。(F) 翼腭窝后壁骨V2的确认。(G,H)经蝶窦左侧外侧隐窝入路。肿瘤的整体影像检查显示基底在左侧蝶窦的侧壁。(I) 肿瘤的基底部随后用鼻套切断。(J,K)肿瘤体被切除。(L) 在用镊子切除基底部残留的肿瘤后,进行填塞并完成手术。(蝶骨嵴脑膜瘤严重吗?)

  讨论

  蝶骨嵴脑膜瘤严重吗?脑膜瘤本质上是良性肿瘤,起源于硬脑膜,很少延伸到颅外。然而,也有一些关于颅内脑膜瘤继发于眼眶、中耳、鼻腔、鼻咽和鼻窦等部位的报道。这种类型的肿瘤可能通过预先形成的骨通道、手术缺损或颅骨的一个孔进入眼眶。肿瘤也可通过筛状板进入鼻腔或鼻咽,或通过中颅窝底部经副鼻窦和颞下腮腺区进入鼻腔或鼻咽。

  脑膜瘤经常压迫周围组织而不浸润它;然而,它们可以延伸到颅外组织,导致30 %- 60%的患者对肿瘤产生颅骨反应。我们的病人有一个非常大的蝶骨嵴脑膜瘤延伸到蝶窦。怀疑颅内肿瘤已经穿透了蝶窦外侧隐窝侵蚀骨区域的一个小孔,但没有明显的肿瘤浸润到周围组织中。

  大型颅内脑膜瘤通常会引起与神经功能缺损相关的症状。我们的患者出现4/5级右侧偏瘫,因此我们选择分期手术,以尽可能避免积极手术后可能发生的并发症。在开颅手术后的两年内,蝶窦内残留的肿瘤增大。因此,我们计划通过脑电图对蝶骨病变进行手术。

  以前曾报道过使用经颅和脑电图联合方法切除延伸至蝶窦、翼腭窝和颞下窝的蝶眶脑膜瘤。这种联合策略被用于切除肿瘤,并被认为是一种安全可行的手术选择,用于伴有穿透副鼻窦的大颅底缺损的蝶眶脑膜瘤。该报告的作者通过经颅和脑电图联合方法使用血管化鼻中隔瓣,以尽量减少术后脑脊液漏的风险。然而,在我们的病例中,考虑到患者术前偏瘫和潜在的合并症,我们选择了分期手术。该患者的蝶窦肿瘤已广泛扩展至蝶骨外侧窝,因此我们计划了一个策略,通过该策略我们可以进行最不具侵略性和最有效的鼻内镜手术,包括通过经鼻蝶、翼腭窝和蝶骨外侧窝入路进行内镜下改良的上颌骨内侧切除术。使用这种联合方法,我们成功地切除了蝶骨的肿瘤,没有任何脑脊液漏。

  病理检查确定切除的肿瘤为世界卫生组织一级过渡脑膜瘤,据报道,其复发的可能性低于较差级别的肿瘤。表征增殖的MIB-1指数在第一次手术时不到1%,第二次不到5%,第三次不到15%。当MIB-1指数显示出上升趋势时,此后需要仔细观察。

  蝶骨嵴脑膜瘤严重吗?术后神经检查显示无神经功能缺损,眼球运动和面部感觉正常。我们认为该患者的良好结果是通过对颅内肿瘤和鼻窦肿瘤分别进行分期手术获得的。然而,在使用这种手术策略时,尽一切努力确保患者不会留下后遗症是很重要的。

  神经内镜手术大师

  作为国际神经内镜联合会主席以及闻名世界的神经内镜专家,INC国际神经外科医生集团旗下世界神经外科顾问团成员、世界神经外科联合会(WFNS)神经内镜主席、德国格莱夫斯瓦尔德大学神经外科主任Henry Schroeder教授极为擅长各种形式下的神经内镜技术。Schroeder教授曾于2019年11月来华参加INC世界神经外科顾问团第二届年会,期间,还受邀在“2019姑苏神外沙龙”上分享其关于内镜辅助显微镜技术的独到治疗技术,他精湛超群的内镜技术手法获得国内众多神经外科同仁“点赞”。

  结论

  我们发现延伸至蝶窦的大型蝶骨嵴脑膜瘤可以通过经蝶和经蝶入路以微创方式成功切除。这种方法有助于确保切除蝶窦肿瘤的手术视野足够清晰,该肿瘤已广泛扩展至蝶骨外侧窝。

  以上就是“蝶骨嵴脑膜瘤严重吗?”的详细内容。

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