「岩斜脑膜瘤」超过3cm的大型岩骨斜坡脑膜瘤能手术吗？

　　由于位置深在、经由多个脑室以及与关键神经血管结构的复杂关系，岩骨斜坡脑膜瘤曾被认为是不能手术切除的病变。1970年以前，仅报道了一例成功完全切除岩骨斜坡区脑膜瘤的案例，那时的手术死亡率通常超过50％。如今，随着显微外科技术的出现，不同的颅底手术方法，立体定向放射外科以及麻醉和术后护理的发展，这些患者的治疗效果有了很大的改善。

　　超过3cm的大型岩骨斜坡脑膜瘤能手术吗？岩斜脑膜瘤的切除率与治疗效果关系密切。然而，在当今时代，这种趋势已经从肿瘤的根治性切除转向肿瘤的近全切除和次全切除，尤其是在大（> 3 cm）和大（> 4 cm）大的肿瘤中，以减少术后切除。手术发病率高，保留患者的生活质量。如果有疾病进展的放射学证据，可以在手术后进行立体定向放射外科手术（SRS）。已经观察到并非所有具有大部切除的肿瘤的患者都需要SRS，并且在大多数患者中，观察和随访就足够了。本文通过研究33名巨大岩斜区脑膜瘤患者手术和预后情况，总结了岩斜区脑膜瘤的手术的难点和必要性，可供广大患者参考。

　　研究方法与数据

　　本研究纳入了2009年至2018年间的33名患有大型或巨大的岩斜脑膜瘤（> 3.5 cm尺寸）的患者。对每位患者的临床特征，术前放射学细节，手术结果，术后临床过程和临床放射学细节进行了随访。术后所有患者均接受对比增强CT扫描，以记录手术当天是否有残留肿瘤。根据术后影像，切除范围被描述为“大体全”切除（无残留肿瘤），“近全”切除（残留<10％残留肿瘤）和“小计”切除（> 10％残留残留肿瘤）切除。注意到术后并发症，即颅神经缺损，四肢无力，感觉缺损，脑脊液（CSF）泄漏和癫痫发作。

　　格拉斯哥结局量表（GOS）用于量化术后神经系统结局。随访时，注意到患者的临床状况以及与术前状况相比神经系统状况的差异。在第6周并定期进行影像学检查（对比增强CT / MRI），以记录脑膜瘤的复发或进展。每周6次，每3个月随访一次。然后以3个月的间隔进行一年，然后以6个月的间隔进行门诊治疗。对27例患者进行了充分的临床和放射学随访，有6例患者丢失了随访。我们研究组的平均随访时间为35.77个月（范围1-106个月）。

　　切除范围

　　根据肿瘤相对于内部听觉耳道的位置，采用了四种不同的方法来去除岩斜脑膜瘤。常见的方法是采用骨截骨术和前路岩壁切除术（以INC之日本教授名字命名的Kawase入路）进行颞部开颅手术，在16例（48.48％）患者中得到了应用。

　　术后资料表明：完全切除12例（36.36％），其次是近全切除15例（45.45％），次全切除6例（18.18％）。仅对5例患者进行了次全切除术的原因是：肿瘤很大，从蝶骨延伸到内耳道，并累及蝶窦和/或海绵窦。肿瘤自身特性及其与脑干，颈孔和/或颅神经的紧密粘附致使其难以切除。

　　术后发病率和死亡率

　　6例、14例患者的术后GOS评分分别为4和5，这意味着20例（60.6％）患者术后功能良好，平均随访时间为35.77个月。我们的研究有6例死亡，其中3例在围手术期死亡，其余3例在随访期死亡。在三例围手术期死亡中，有两名患者入院时感觉改变，伤口恶化和脑膜炎导致脑脊液漏出；在脑积水反复发生脑室-腹膜分流失败后，另一个发展为脑室炎。第三名患者在术后即刻因脑干穿孔器损伤而死亡。

　　在这三例死亡的患者中，尽管患者接受了辅助放疗，但由于残留肿瘤的生长，由于进行性脑干受压而导致一名患者在手术后10个月死亡。另一名患者因吸入性肺炎而在术后5个月因颅脑下神经麻痹而伴有呕吐不佳和吞咽反射而死亡，该患者在住所护理期间癫痫发作期间口腔分泌物吸入后；第三名患者由于持续的下颅神经麻痹和呼吸道分泌物清除不清而在气管切开术中出院，出院后7天因吸入性肺炎死亡。

　　7例（21.2％）病人在术后即刻出现眼外运动暂时性损害。他们中的四个发展为完全性眼肌麻痹，一个发展为第三神经麻痹，一个发展为第六神经麻痹，其余一个发展为第四和第六神经麻痹。6例（18.18％）患者出现了永久性外部眼动性麻痹。其中2例完全性眼肌麻痹，2例患有第四神经麻痹，其余2例患有第三和第六神经麻痹。这些患者中有2例在术后第三神经功能仅部分改善。

　　术后有5例患者的第五神经症状有所改善。一名患者以颞肌萎缩和功能障碍的形式出现了运动第五神经功能的恶化，一名患者出现了新的短暂性面部感觉低下（第五神经受累），而另一名患者术后出现了持续性面部感觉低下。

　　术后有7例（21.2％）患者出现短暂性面神经麻痹，其中1例为对侧上运动神经元（UMN）型轻瘫，其余为同侧下运动神经元（LMN）型麻痹。一名患者出现了永久性面神经麻痹（4级）。术后2例患者的House Brackmann评分从2级恶化为4级，而4例患者的面神经功能有所改善。尽管没有在术后期间进行客观检查，但没有患者抱怨术后新发听力损失。7例（21.2％）患者在术后出现短暂性下颅神经麻痹，1例患者出现了持续性颅神经麻痹（在随访中发现，持续时间较长）。4例患者的下颅神经功能术后改善。

　　术后有10例（12.1％）患者出现短暂的对侧偏瘫，并逐渐完全好转，并且在随访评估中没有患者持续偏瘫。7名（21.2％）患者从伤口发展出CSF渗漏，对此进行了保守处理。一名患者在术后出现脑膜炎，并通过静脉使用抗生素恢复了平稳状态。一名患者发展为肺炎，可通过静脉使用抗生素和胸部物理疗法来解决。2例患者在随访期内再次发作，发作多发，通过加强抗癫痫药的治疗。

　　6名患者必须在手术后进行气管切开术，其中3例由于术前神经系统状况不佳而需要进行气管切开术，而3例由于颅神经受累程度较低且无法清除分泌物而需要进行气管切开术。其中三例患者的气管切开口可在随访期间成功关闭。根据切除范围和术后发病率/死亡率总结了手术结局。

　　1名患者在术后因持续性假性脑膜囊腔积水而接受内窥镜第三脑室造口术（ETV）。一名患者在术后因CSF鼻腹泻而进行了腰-腹膜分流术。放置分流器后，后一种情况得以解决。

　　还有1名患者较初于1998年进行了大体全切除术手术，局部复发并有肿块效应，并于2010年再次手术。由于再次进行了大体全切除术并且肿瘤活检显示为1级脑膜瘤，因此该患者未接受放射治疗。在2例患者中，初次手术后肿瘤的大小发展。其中一名患者接受了术后放疗，另一名患者在两年后再次接受手术（他较初于2009年采用乙状窦前手术，后来于2011年采用中颅窝手术）。全部33例患者的活检报告与1级脑膜瘤一致。

　　总结

　　岩斜区脑膜瘤的手术并发症和后遗症问题极为严重，因此需要主刀医生拥有高超的操作技术和相关经验，INC旗下世界神经外科顾问团（WANG）的专家成员巴特朗菲教授擅长大脑半球病变、脑干病变、脑血管疾病、脑内深层区胶质瘤、颅颈交界处的病变等的肿瘤切除术、神经吻合术以及各种椎管内肿瘤切除术，对于大型脑膜瘤和听神经瘤的治疗也经验十足，以精湛高超的技术手法和安全前提下高切除率手术而闻名世界，在中国患者群中被尊称为“巴教授”。每年的手术量在400台以上，且无一例外是高难度手术。2021年2月底，INC巴特朗菲教授将再次来华学术交流，期间为高难度、高风险，或者追求极佳手术质量的神经外科患者亲自主刀手术，现开始全国范围内招募神经外科疾病患者！国内患者可拨打400-029-0925预约INC国际专家远程咨询或再决定手术方案。

　　参考文献：Doi：10.4103/0028-3886.241354