巨大脑膜瘤，医生为何不一次切干净？揭秘手术刀下的“步步为营”

　　伴有显著瘤周脑水肿的巨大嗅沟脑膜瘤（直径>5厘米）的手术治疗，仍是神经外科领域的一项挑战。肿瘤切除后，脑水肿可能加重，导致严重的神经功能恶化，甚至患者死亡，该如何应对？

　　这是一个巨大嗅沟脑膜瘤，实施分两阶段切除，可最大限度地减轻术后脑水肿的加重，从而降低致残率和死亡率。

　　图1：矢状位磁共振成像。增强T1加权（A-C）与T2加权（D-F）图像显示瘤周水肿情况。A、D：术前图像。B、E：首次术后第一天，显示残留的壳状肿瘤。C、F：第二次术后第一天，显示肿瘤已完全切除。

　　图2：冠状位磁共振成像。增强T1加权（A-C）与T2加权（D-F）图像。A、D：术前图像。B、E：首次术后第一天，显示残留的壳状肿瘤。C、F：第二次术后第一天，显示肿瘤已完全切除。

　　手术技术：

　　第一阶段：先行双额开颅，随后采用右侧半球间入路。借助显微外科技术并切开大脑镰，切除约80%的肿瘤主体，保留一个壳状的肿瘤残腔。在此过程中，将视神经作为第二期手术的解剖标志加以显露。然而，不分离肿瘤的侧方边界及累及大脑前动脉复合体的背侧部分。

　　第二阶段：待患者从一期手术恢复、脑水肿消退后，行二期手术，将残余肿瘤完全切除，并行硬脑膜修补与颅骨成形术。

　　由于嗅沟脑膜瘤是生长缓慢的病变，且距视神经及重要的神经血管结构相对较远，因此在出现症状前可能已生长至巨大体积。其症状主要包括精神功能障碍和视力损害，可由患者自身或其亲属察觉。然而，嗅觉丧失（可视为早期症状，且在所有巨大嗅沟脑膜瘤患者中经详细问询均存在多年）常被患者忽略。

　　PART.1手术入路的选择

　　针对嗅沟脑膜瘤的手术治疗，已提出了多种入路。如Chi等人所指出的，可用的选择包括标准双额入路、扩大双额入路、单侧额下入路以及翼点入路，每种入路在操作便利性、安全性、并发症避免和暴露范围方面各有优缺点。长期以来，双额入路被视为切除大型嗅沟脑膜瘤的标准术式，而单侧额下入路和翼点入路则用于较小的肿瘤。

　　然而，目前通过翼点入路切除巨大嗅沟脑膜瘤已积累了丰富经验。Schaller等人报告了他们采用翼点入路处理直径3.5-6厘米嗅沟脑膜瘤的经验，强调在28例患者中除1例外均实现了肿瘤全切。他们认为，对于此类病变，翼点入路优于其他入路，因为它可早期显露神经血管复合体、保护额叶静脉回流，并避免术后脑脊液漏。

　　同样，Tomasello等人指出，翼点入路通过早期控制神经血管和限制脑实质损伤，可最大程度降低致残率和死亡率。他们采用翼点开颅治疗的18例巨大嗅沟脑膜瘤患者中，17例（94.4%）预后良好。

　　Chi等人强调，手术入路的选择不仅取决于肿瘤的大小，还取决于神经血管结构的受累情况以及手术医生的偏好和熟练程度。目前，我们对较小的肿瘤采用额侧入路，效果良好，但对于巨大嗅沟脑膜瘤，我们更倾向于采用双额开颅以充分暴露。

　　PART.2瘤周脑水肿：影响因素与临床意义

　　巨大嗅沟脑膜瘤显著的占位效应可因瘤周水肿而加重。Chi等人回顾了嗅沟脑膜瘤患者的磁共振成像脑水肿表现，将T2加权像上的异常信号分为四类：A类，无水肿；B类，水肿局限于直回（轻度）；C类，水肿超出直回范围（中度）；D类，广泛的双额叶水肿（重度）。

　　尽管脑膜瘤瘤周脑水肿的确切发病机制尚不明确，但术前脑水肿很可能与肿瘤大小相关，肿瘤越大，水肿越明显。在Nakamura等人的系列研究中，嗅沟脑膜瘤的平均直径为4.46厘米（范围1.4-10厘米），82例患者中有48例（58.6%）在CT或磁共振成像上观察到术前瘤周水肿。

　　在该系列研究中，肿瘤直径范围为5.1至7.6厘米（平均6.2厘米），根据Chi等人的分类，所有患者均存在重度瘤周水肿。需要重点指出的是，水肿范围与术后并发症的发生密切相关，且显著的水肿会增加围手术期死亡率和并发症风险。

　　此外，手术操作本身也可能导致水肿加重。虽然Asgari等人报道其患者中仅有3.5%因水肿加重而出现术后恶化，但Nakamura等人明确指出，在采用双额入路切除肿瘤后，最常见的术后影像学表现是脑水肿，其患者中有7例（15.2%）出现此情况，其中3例死亡（2例肿瘤直径为4厘米，1例为7厘米）。

　　PART.3结论

　　该研究结果表明，对巨大嗅沟脑膜瘤采用分两阶段切除术——第一阶段行肿瘤部分切除联合去骨瓣减压，第二阶段再行肿瘤全切及硬脑膜、颅骨重建——可最大程度地减轻术后脑水肿的加重，从而降低致残率和死亡率。

　　以上研究来自INC国际神经外科医生集团旗下组织世界神经外科顾问团(WANG)成员Volker Seifert教授。