岩斜区肿瘤已经有多种手术入路可以切除，经岩骨入路策略是最常用的方法。然而，手术可能伴随着显著的并发症，包括听力丧失、面神经损伤以及岩大神经损伤。因此，一些中心倾向于分期手术，同时尽量减少广泛骨质切除的使用。
上世纪90年代初，由INC国际神经外科大咖Takeshi Kawase（河瀬斌）教授提出Kawase入路，后不断改进，形成了处理岩斜区肿瘤的主要入路之一。它能在对解剖结构造成最小损伤的前提下，提供对斜坡的广泛视野。Kawase三角：大名鼎鼎的Rhoton解剖里是这样定义的，由岩大神经、三叉神经的外侧缘、面神经管裂孔至Meckel’s腔硬膜开口的连线构成。2015年，Kawase教授发表论文《Anterior petrosal approach:The safety of Kawase triangle as an anatomical landmark for anterior petrosectomy in petroclival meningiomas》，评估Kawase三角作为解剖标志，在Kawase入路所提供的暴露后颅窝内容物时的安全性，以提高对Kawase三角解剖标志以及这些标志在前岩骨切除术和进入后颅窝时安全性的理解。
图示：右侧kawase入路的手术示意图。肿瘤供血血管(幕动脉)被切断，三叉神经从肿瘤处被牵拉出来。肿瘤被减压并朝肿瘤附着处方向被牵拉
Kawase教授研究分享，Kawase入路与三角
kawase教授通过对2009年1月至2013年9月期间，接受kawase入路手术切除岩斜脑膜瘤患者的术前及术后多层CT扫描（1毫米层厚），测量并分析了钻磨起始边缘与结束边缘至关键颅底解剖结构之间的距离，这些结构包括内听道、上半规管以及岩尖（颈内动脉岩骨段）。教授的研究结果显示钻磨入口长度与肿瘤大小直接相关。随着肿瘤尺寸增大，解剖结构与钻磨点之间的距离会减小，但在轴位及冠状位视图上，钻磨点与内听道、颈内动脉以及半规管之间始终保持着安全的操作边界。
图1.一名右侧大型岩斜区脑膜瘤患者切除术后轴位CT扫描。红色箭头显示了前岩骨切除术后从中颅窝通往后颅窝的手术通道。
图2.本研究中在术后轴位视图中测量的不同距离已用不同颜色显示：浅蓝色：钻磨起始边缘与内听道之间的轴位距离（N1）；红色：钻磨结束边缘与内听道之间的轴位距离（N2）；深蓝色：钻磨起始边缘与最近半规管之间的轴位距离（N3）；黄色：轴位最近钻磨边缘到岩尖的距离（N4）；黑色：轴位钻磨入口长度（N5）；白色：轴位钻磨出口长度（N6）
图3.用不同颜色显示在术后冠状位视图中测量的不同距离。棕色：钻磨结束边缘与内听道之间的冠状位距离（N7）；黄色：钻磨起始边缘与上半规管之间的冠状位距离（N8）。
研究证明Kawase三角是kawase入路的安全解剖标志。即使存在颞骨解剖变异和不同肿瘤大小的情况下，手术也能够避免在经中颅窝进入后颅窝的过程中损伤关键解剖结构。
研究结果与核心讨论
近几十年来，微创手术的新趋势影响了颅底外科，如今要求进行最小化但有效的颅底切除，以最小化手术并发症。“功能性经岩骨入路（functionaltranspetrosal approach）”是保留患者听力的一种选择。它为小脑脑桥角提供了直接的手术视野；然而，它并不能直接进入岩斜区，因为岩骨前部位于通道上。
这可能是熟悉的入路之一——乙状窦后-内听道上入路（retrosigmoid suprameatal approach）复兴的原因。然而众所周知，乙状窦后-内听道上入路存在两种缺点：第一种缺点是对三叉神经入口区和基底动脉穿支存在手术盲区。起源于三叉神经内侧（斜坡型脑膜瘤）的大多数肿瘤会侵犯麦克氏囊，且以高发生率（Ichimura系列中为65%）粘连于三叉神经入口区及基底动脉穿支周围。盲目切除肿瘤可能导致脑干损伤，并可能影响肿瘤的根治性和致残率。通过乙状窦后-内听道上入路开放麦克氏囊可能需要超越面神经的高超钻磨技术，这存在岩上窦出血的风险。第二种缺点存在对第七、八对颅神经复合体以及行经肿瘤前方的岩静脉进行操作损伤的风险。
kawase教授等发现，斜坡型肿瘤很少与第七、八对颅神经复合体粘连，后者被延长的第五对颅神经覆盖，中间有完整的蛛网膜层。因此，通过前经岩骨入路可以轻松地将第七、八对颅神经复合体从肿瘤上分离，而不会造成任何损伤。
他们还发现，涉及三叉神经孔和麦克氏囊的病变可以通过Kawase入路切除，Kawase入路在三叉神经孔处提供了最大的手术自由度。
如前所述，前岩骨入路不能直接进入岩斜区，因为岩骨前部位于通道上。另一方面，颞骨的解剖特征在不同个体间可能存在显著差异。这些变异影响了中颅窝和后颅窝手术中的手术视野。因此，在手术过程中有必要识别解剖结构并找到可靠的系统以避免并发症。一些经验丰富的外科医生认为，尽管前岩骨切除术是通过中颅窝进入后颅窝（图1）并暴露岩斜区的一种精妙方法，但它就像在雷区行走！任何错误的步骤都会造成不可逆的结构损伤，并给患者带来灾难。
所有这些都使得对已知解剖标志的安全性进行量化评估变得必要。首先描述通过前岩骨切除术进入后颅窝的步骤：在Kawase入路中，为了从中颅窝进入后颅窝，应将中颅窝的硬脑膜从颅底剥离，直至识别出岩骨嵴。脑膜中动脉应在电凝后离断，以便在棘孔旁进行操作。当显微镜的轴线向前偏离时，更容易暴露弓状隆起上方的岩骨前部。
岩大神经沟是Kawase三角的解剖标志之一。它实际上是Kawase三角的外侧边界。岩大神经走行于蝶岩裂和面神经裂孔之间的此沟内。岩大神经（GSPN）是硬膜外前经岩骨入路（ATPA）中用于钻磨岩尖（Kawase三角）时，中颅窝上最可靠的浅表标志。在钻磨Kawase三角之前，应清晰辨认GSPN，以避免损伤面神经和颈内动脉的风险。特别是，GSPN可被视为中颅窝前岩骨切除术的浅表外侧边界，以避免颈内动脉损伤的风险，因为GSPN的走行与颈内动脉呈旁矢状位。确认GSPN以进行安全的硬膜外前岩骨切除术，以及保护GSPN以防止症状性眼干，并不总是容易实现的。通过逆行GSPN刺激引发的面神经诱发电位和自由运行的面肌电图监测，对于确认GSPN作为安全硬膜外前岩骨切除术的标志以及保护GSPN本身都有帮助。
弓状隆起是Kawase三角的后界标志（图4），如果要保留听力，必须保留它。Kawase三角的前界是三叉神经压迹。总之，这意味着钻磨区域的前方被三叉神经压迹、后方被弓状隆起、外侧被岩大神经沟、下方被颈动脉管和内听道所包围。
图4：黑点指示钻磨起始点（Kawase三角的后部），箭头指示作为Kawase三角外侧解剖标志的岩大神经。
图5：椭圆形区域指示前岩骨切除术后被移除的岩骨部分，箭头指示钻磨的后部结束边缘。
前岩骨切除术的主要并发症是钻磨到重要结构，如半规管，因无意中开放内听道导致的面神经和耳蜗神经损伤，以及因与肿瘤粘连或被肿瘤包裹导致的神经损伤，那怎么办？
正如前面所说，岩骨的个体解剖特征显著影响切出去与。假设岩骨的个体解剖变异可以通过识别和设定手术标志物（卵圆孔、GSPN、三叉神经压迹、弓状隆起）来得到补偿和更好地处理。在手术中，kawase教授等考虑使用这些标志物（Kawase三角）来钻磨岩骨前部以进入岩斜区（图1），那么就可以降低严重并发症的发生率。
总之，Kawase三角是前岩骨切除术的安全解剖标志，可以避免在通过中颅窝进入后颅窝的过程中损伤重要解剖结构，如颈内动脉、面神经和耳蜗神经以及半规管，尽管颞骨存在解剖变异和肿瘤大小不同。
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