岩斜区脑膜瘤（PCM）为良性肿瘤,常持续性缓慢生长,较终压迫及包裹周围重要结构。由于肿瘤的不同位置及周围重要神经血管的包围,往往全切率低,并发症多,术后生活质量差。尽管对PCM的治疗方式、入路的选择等一直存在各种争议,但手术仍然是根治PCM的及优选治疗方式。如何在确定良好的生存质量下较大水平切除肿瘤,一直是神经外科医生的严峻挑战。
岩斜区包括鞍旁、海绵窦、斜坡、小脑脑桥角等多个部位,不同手术入路对岩斜区空间显露范围存在差异,同时,PCM根据基底累及范围存在多种分型,没有一种手术入路可以处理岩斜区脑膜瘤的全部类型,因此应根据肿瘤基底部位及生长方式的不同,针对性采取不同手术入路进行个体化手术治疗。目前,针对PCM的手术入路主要有:颞下经天幕、乙状窦后、乙状窦前,岩前入路等,各入路在显露空间、开关难度及对患者的创伤方面均存在不同,切除PCM合理的手术入路应该具备以下特征:(1)首先要充分的显露肿瘤基底,这是完全切除PCM的前提;(2)尽量选择创伤小操作简单的手术入路,如蝶岩斜型PCM,如肿瘤下级及外侧缘未超过内听道水平,我们倾向选择颞下、岩前入路而非乙状窦前入路;(3)有相对良好的操作空间窦后切除岩斜区肿瘤时,由于后颅窝空间狭小并有肿瘤的挤压,牵拉小脑半球释放脑脊液相对困难,容易引起小脑挫伤,且肿瘤的切除主要在三叉、面听神经之间进行,对神经是面听神经骚扰严重;(4)兼顾肿瘤生长特点选择手术入路,如肿瘤上较较高,累及脚间窝及下丘脑等结构,盲目牵拉可能造成灾难性后果,尽管颞下等入路可充分显露基底,我们倾向扩大中颅底入路,利用侧裂、颞前空间处理肿瘤上较、前级,颞下空间离断基底,必要时切开天幕或磨除Kawase三角。和许多学者报道类似,脑神经功能障碍是本组术后的主要并发症,包括III-IX神经,术中如何减少脑神经功能的损伤应该引起重视:肿瘤表面分离神经时采用锐性分离,保护脑神经周围蛛网膜界面及滋养血管,尽量减少手术机械操作对神经的骚扰。如肿瘤和神经结构粘连较紧,肿瘤内逐渐减压,瘤囊张力下降后再行分离,始终保持轻度向肿瘤侧牵拉包膜以显露间隙;处理肿瘤基底时,不可盲目电凝,当肿瘤基底累及内听道、Dorello’s管时,注意保护面听神经及外展神经,在Dorello’s管附近尽量减少电凝,防止硬膜环皱缩卡压神经;忌盲目牵拉肿瘤,当肿瘤基底离断,而周围结构尚未完全游离时,盲目的牵拉可能造成肿瘤深部脑神经的损伤,甚至严重的血管损伤。神经电生理检测也对术中脑神经的保护有重要意义,术中多个脑神经肌电图的检测,不仅可以帮助术者判断疑似神经结构,同时术中根据EMG电位的高低,判断操作对脑神经刺激的强弱。滑车神经由于结构纤细,走行距离较长,入海绵窦处容易和肿瘤包膜紧密融合,大型PCM术中解剖保留相对困难。外展神经由于走形不同,往往在Dorello’s处与肿瘤基底关系密切,如肿瘤质地坚韧,血运丰富,处理肿瘤基底时反复电凝,即使解剖保留良好,术后也容易出现复视及斜视。
为了达到更好的治疗效果,应充分评估患者身体情况、临床特征、影像学资料,血管条件等,以制定详实手术计划,选择合适的手术入路,避免过度追求全切肿瘤给患者带来严重的功能损伤。本组5例患者因高龄、伴有其他系统慢性疾病,为减少手术打击,仅进行简单的脑干减压(如无脑干压迫,则选择放射治疗);7例患者术前磁共振显示脑干水肿,术中证实蛛网膜界面消失,软膜损害,侵袭脑干,选择次全切肿瘤;2例较大蝶岩斜型脑膜瘤,仅存在术侧发达的乙状窦,为减少静脉损伤,我们采取颞下+乙状窦后联合入路而放弃了显露更佳的乙状窦前入路;对于侵犯海绵窦的岩斜区脑膜瘤,应该视肿瘤质地及其与颈内动脉关系确定手术方案,如肿瘤质地软,未包绕颈内动脉,则可通过Parkinson三角剥离海绵窦内肿瘤;反之,如肿瘤质地坚韧,或包绕颈内动脉,则简单的海绵窦减压,术后辅以伽马刀。
小型PCM的处理包括手术、放疗以及随访观察。Havenbergh观察了21例保守治疗岩斜区脑膜瘤,随访期48~120个月,76%的患者被发现肿瘤进一步生长,其中63%患者出现神经功能恶化;Yamakami的一组12例直径小于3 cm的患者显示11例肿瘤全切,1例患者行次全切,无致死及致残,术后的脑神经功能障碍包括1例短暂性动眼神经功能障碍及4例短暂性滑车神经功能障碍;Ramina分析了18例直径小于2.8 cm的手术病例,全部肿瘤均全切(Simpson I-II),其中17例Simpson I级切除,两例患者术后出现短暂的外展功能障碍,术前神经功能障碍除1例复视术后未能得到好转为均消失。尽管目前大量文献报道了放疗对于岩斜区脑膜瘤治疗的顺利性可靠性高,然而一旦肿瘤增大,周边蛛网膜结构的损害以及与重要结构的粘连往往难以全切。因此,相对放射治疗及观察治疗,我们更加倾向选择手术治疗小型PCM。
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