脑膜瘤是良性还是恶性?脑膜瘤生存率受哪些因素影响？-INC国际神经外科医生集团

　　脑膜瘤是良性还是恶性?脑膜瘤是较常见的原发性中枢神经系统肿瘤，约占三分之一。脑膜瘤是一种起源于蛛网膜帽状细胞的中枢神经系统肿瘤。脑膜瘤约占成人全部原发颅内肿瘤的30%，总发病率为8.3/10万人，多见于女性（性别比2-4:1）。发病率随年龄增长而增加。80-90%的脑膜瘤为WHO I级，可以进一步观察或者经手术或放疗而治愈,属于良性肿瘤。余下的包括非典型脑膜瘤（WHO II级）和间变型脑膜瘤（WHO III级或称“恶性脑膜瘤”），无论是使用手术、放疗还是传统的化疗方案，治疗效果都不满意。

脑膜瘤生存率受哪些因素影响？

　　INC国际神经外科顾问团成员、国际神经外科联合会（WFNS）颅底手术委员会主席、法国巴黎Lariboisiere医院神经外科主席Froelich教授检索了法国2007年至2017年间手术的全部脑膜瘤病例，共28 773名患者，进行了生存分析，并于2021年2月国际学术期刊《CANCER EPIDEMIOL》（影响指数：4.041）发表了这一成果。Froelich教授结果表明，总生存期受许多因素的影响，如性别、手术年龄或级别。Corell等观察到，干预前有症状的患者总生存期较差。越来越多偶然发现的无症状脑膜瘤优先通过常规MRI监测进行保守治疗。治疗脑膜瘤的决定主要基于一个标准:肿瘤有症状吗?Corell等人的发现却恰恰相反。Froelich教授建议在70岁以下偶然发现的脑膜瘤，只要表现出放射学进展，就应予以切除。

　　性别与年龄

　　在大多数全国性的研究中，性别与总生存期有关，与女性相比，男性的死亡风险增加，Yang等人的风险比（HR）为1.44，而Froelich教授的研究为1.57。毫无疑问，年轻人脑膜瘤手术后预后更好。Brodbelt等人研究，69岁以上的5年净生存率下降，男性低于83%，女性低于87%。这意味着，在70-79岁的男性中，27%的人在5年内死于颅内脑膜瘤，超过了预期年龄，可能是由于他们的脑膜瘤、治疗策略或并发症。

　　2型神经纤维瘤病

　　2型神经纤维瘤病是一种常染色体显性多发性肿瘤综合征，由位于22q染色体上的NF2肿瘤控制基因突变引起。它的发病率为每25000例活产婴儿中就有一例，60岁时的发病率接近全切。病人易发生中枢神经系统病变。颅内脑膜瘤通常多发，发病年龄较轻，45-58%的患者发病，脊柱脑膜瘤约20%。此项研究中，NF2患者的预期寿命降低，死亡时的中位年龄为40岁。Otsuka等人也有类似的发现，他们得出结论认为，NF2患者的长期生存率欠佳，特别是那些在25岁之前就开始出现症状的患者。

　　脑膜瘤组织病理学分级

　　据报道，良性脑膜瘤的相对生存率从东欧的79.5%到北欧的93.4%不等。在之前一项单纯针对良性脑膜瘤的研究中，Froelich教授发现5年复发或脑膜瘤相关死亡的风险为16.2%，5年总生存率为86.1%。对于非典型脑膜瘤，5年总生存率范围为75.9%-93.6%。

　　与其他颅内肿瘤（如胶质瘤）一样，脑膜瘤的组织病理学特征可能会发生变化，且不固定。这项研究证实进展性脑膜瘤预后较差。由于只有一些肿瘤经历了侵袭性转化，可能存在遗传易感性或其他因素影响这种突变，如放疗（<0.001）。

　　脑膜瘤位置与切除率对预后的影响

　　大多数脑膜瘤位于颅内（约90%），凸面是较常见的部位，占肿瘤的四分之一（24.4%）。根据定义，矢状窦旁和大脑镰旁脑膜瘤至少侵犯或触及上矢状窦（SSS）。由于其位置靠近SSS、相关桥静脉以及频繁接近大脑功能区，因此没有长期性神经缺损的根治性手术可能很难实现。（Because of their location close to the SSS,associated bridging veins and frequent proximity to eloquent areas,radical surgery without permanent deficits may be difficult to achieve.）

　　自1957年Donald Simpson发表提出性文章以来，人们普遍认为手术切除的完整性是复发和生存的较有力评估因素。这方面常仍然使用Simpson分类。然而，在临床试验中，切除范围(EOR)通常被定义为大体总全切除(即无残余实体肿瘤)或次全切除。这义已被欧洲癌症研究和治疗组织(EORTC)和放射治疗肿瘤组(RTOG)等研究组织采用。

　　Froelich教授论文截图：人们普遍认为手术切除的完整性是复发和生存的较有力评估因素

　　Ⅰ级：肿瘤全切除并切除肿瘤累及的硬膜和颅骨；

　　Ⅱ级：肿瘤全切除并用激光或电灼肿瘤附着硬膜；

　　Ⅲ级：肿瘤全切除，肿瘤附着的硬膜没有任何处理；

　　Ⅳ级：部分切除肿瘤；

　　Ⅴ级：单纯肿瘤减压或活检。

　　图：现国际通行的Simpson分级评估脑膜瘤复发的关系

　　脑膜瘤手术的基本原则是进行低并发症发生率和保护神经功能较大限度的顺利切除。虽然目的是大体全切除(全部累及到的硬脑膜和骨)，但切除范围(EOR)取决于肿瘤的位置、一致性、大小和邻近或累及关键的神经血管结构。虽然切除范围(EOR)是可改变的复发风险因素，但努力实现全切除不应该是以神经系统或认知功能为代价。当不能切除时，应试图计划进行次全切除以保护神经功能。残留的脑膜瘤可以随后监测或采用术后适形分割放疗或立体定向放射外科治疗。

　　成功的手术可以达到两个目标——缓解神经症状和肿块占位效应，并为诊断提供组织。应在手术前与患者充分讨论手术风险，包括特定部位的风险和更普遍的风险，如癫痫发作和脑积水。仔细的术前计划，留意神经血管解剖，将较大限度地提高手术成功和减少并发症发生率。需要特别注意的是神经认知障碍，这可能存在于很大比例的患者中。手术可以缓解。另一方面，术后神经认知障碍是一个的手术风险。

　　脑膜瘤位置与切除率的关系

　　与上矢状窦后三分之二相比，上矢状窦的前部通常可以以较小的并发症进行切除。当肿瘤位于凸面上时，通常可以实现完全切除。浸润周围神经和血管结构的肿瘤可能更难治疗。因此，矢状窦旁和镰状窦脑膜瘤与复发风险增加相关，从而降低生存率。此外，颅底肿瘤，如海绵窦或岩斜脑膜瘤，以及有骨侵犯的肿瘤，不太可能完全切除。

　　对于Pettersson等人来说，经25年治疗后，矢状旁脑膜瘤的总复发率为47%，非根治性治疗与复发、发病率增加和肿瘤相关死亡率相关。切除的完整性可能与硬脑膜植入相当：对于凸面脑膜瘤可能完全切除，但对于矢状窦旁脑膜瘤可能不完全切除。对于Lem´ee等人来说，不完全切除与癫痫发作、颅底脑膜瘤和骨侵犯等症状相关，但与WHO组织病理学分级无关。对于凸面肿瘤，96.7%的患者行GTR(Gross total resection,GTR)，即Simpson I级、II级或III级切除。正如上面所提到的，他们毫不意外地发现，位于颅底和骨浸润的脑膜瘤(蝶眶肿瘤)很少被完全切除，因为切除更具挑战性。由于担心全切除会导致神经功能受损，因此一些神经外科医生选择低切除率。9.8%的脑膜瘤被从脊柱切除，而Brodbelt等人研究中占7.7%，其中脊髓脑膜瘤患者在全部级别、性别和年龄中都表现较好。

　　复发或肿瘤残余再次治疗预后更差

　　尽管脑膜瘤患者的生物学行为通常不活跃，但其治疗结果偶尔可能很差，在本研究中，需要再次手术或放疗的患者由于侵袭性疾病或脑膜瘤部位导致不太可能完全切除而生存率降低。因复发或肿瘤残留进展而进行的重做手术或放疗与受损生存率相关约两倍。一旦肿瘤复发，就不太可能治愈。因此，脑膜瘤的初次治疗至关重要。

　　结论

　　脑膜瘤的预后情况受多种因素影响，除去性别、年龄、NF2、病理学分级、位置等，切除率是可控因素。切除率与肿瘤位置、生长特点、术者的技术经验等息息相关，对于解剖位置比较复杂的脑膜瘤，例如此项研究中的大脑镰和矢状窦的脑膜瘤经常侵犯重要大血管甚至存在严重黏连，导致肿瘤不易全切或者容易伤及大血管，造成严重的神经损伤，这样因为肿瘤侵及矢状窦容易出血，切除这血管上的肿瘤难度高、风险大。因为它们会影响手术的可及性并确定是否可以完全切除，并确定患者正常的神经功能不受损伤。而寻找国际神经外科专家的手术治疗，为的就是对于高难度手术的高切除率、低风险、低副作用，而且脑膜瘤如果一开始手术能够顺利全切，那么复发的可能性就越低，无进展生存期（PFS）就越长，总体预后（Prognosis）和总生存期（OS）就越好，避免术后神经功能损伤、恢复不佳的经济及社会心理负担等，生活质量更大水平地得到保障。