丘脑的深层位置及其邻近重要神经和血管结构对愿意进行丘脑手术的外科医生构成了巨大的挑战。丘脑肿瘤的首选方法是活检后进行辅助治疗，而丘脑海绵状血管畸形仅在高度选择的中心切除。
到达丘脑是一项艰巨的任务，因为几乎50%的丘脑表面在侧面被内囊（IC）覆盖，在前方被下丘脑和前脑覆盖。因此，通过外侧经皮质通路的手术方法可以损伤雄辩的正常脑实质。尽管有这些数据，但文献表明，这些病变广泛采用经皮质入路方法。然而，丘脑表面的相当一部分邻接脑室或脑室空间，因此可以通过经脑室或经胼胝体脑室方法达到，而对正常脑实质无损伤或损伤较小。清晰可识别的解剖标志允许将该表面分割为四个手术可触及的丘脑表面：侧脑室、小脑幕、脑池和第三脑室（图1）丘脑内的大部分区域可以通过这些表面的一部分安全到达。
这些表面中的每一个都可以通过以下一种或多种TCTv-orTCi方法进入（图2）：前半球跨胼胝体（AIT）、后半球跨小脑幕下（PITS）、中央区小脑上跨颞区（PeST）和中央区对侧小脑上松果体上（PeCsS）。侧脑室和小脑幕表面较好通过AIT入路，小脑幕表面通过PeST或PITS入路，第三脑室表面通过PeCsS入路。本研究的目的是展示一名大型单一外科医生的手术结果，根据上述原则对丘脑病变进行内窥镜辅助显微手术的连续系列患者。阐述了离职案例，并考虑了不同方法的优缺点。
研究方法
患者数据和结果评估
回顾性地回顾了2007年2月至2019年8月期间在我们研究所接受丘脑损伤手术的患者的前瞻性收集数据。术前和术后即刻(之24小时）根据标准方案进行3-T脑MRI扫描。术前和术后3个月的纤维束造影也是方案的一部分。术中3-TMRI（3TioMR）于2018年1月引入我们的临床常规。术中常规进行神经监测（诱发运动和躯体化电位以及皮层下刺激）。
使用OsiriX软件对切除范围（EOR）进行体积评估。根据病变的组织病理学，通过比较术前和术后成像，对阿莱森体积进行手动分割。大体全切除（GTR）被定义为EOR>99%，近全切除（NTR）被界定为EOR介于95%和99%之间，次全切除（STR）被定义成EOR<959%。
所有患者在入院时、术后即刻、出院时和术后3个月均接受了神经系统检查。根据病变的组织病理学，再次随访。术前合作患者对枕叶病变进行了眼科检查，包括视力和视野评估。我们将永久性神经功能缺损定义为术后3个月随访中出现的新的手术相关神经功能缺损。
外科技术
所有患者均通过TCTV或TCi显微手术入路在手术显微镜下进行手术，并辅以内窥镜。决定手术方式选择的几个变量：疑似组织病理学；病变的位置、大小和范围；与四个手术可触及的乙丘脑表面的关系；病变与胼胝体（CC）的关系；病变与深静脉系统和幕角的关系；患者年龄；脑脊液循环中存在紊乱；需要3TioMR；卵圆孔未闭伴自发性分流。
术前MRI扫描加载到OsiriXsoftware35中，以获得大脑表面、血管和靶病变的3D重建。根据浅静脉决定开颅术的起搏。
AIT入路如前所述，右侧6.36英寸，外科医生（U.T.）的主导手。开颅术向对侧延伸，这样，如果静脉解剖需要，外科医生可以切换到左侧入路。在术中超声（ioUS）指导下进行胼胝体切开术。一旦达到CC，将棉状物放置在幕状胼胝体切开点上，并在IOU下研究其相对于CCA和病变的位置。10个胼胝体纤维在两条舌周动脉之间分离几毫米，进入目标侧脑室。
插入内窥镜探查脑室内切开术并适当扩大胼胝体切开术（较大8-10mm）。Monro孔、脉络丛、脉络膜tenia、终纹和丘脑纹状体静脉应及时识别。这些标志有助于确定丘脑侧脑室表面的边界，并在需要时规划通向小脑帆表面或第三脑室表面的通道。如果手术入路允许，在同一手术范围内进行经口显微外科第三脑室造瘘术.
renchyma放松，天幕和小脑表面之间的虚拟空间打开，允许通过横裂无损伤地进入丘脑池表面。然后沿进近方向纵向切割帐篷。在切开内窥镜后，内窥镜在攻击病变之前被插入斜肌的天幕，以观察所有相关的解剖关系。如果需要，也可以在同一程序中到达同侧颞中区。有关说明性案例，请参见图5。
切除范围和临床结果
92例患者中61例（66%）实现了GTR，24例（26%）实现了NTR，7例（89%）实现了STR。在我们研究所引入3TioMR后，9/16例患者形成了3TIORM。在3/9的病例中，其使用导致进一步切除，在1/3的病例中导致GTR。在6/9的病例中，没有进一步的切除，已经达到了预定的靶点。平均提高采收率为95%（中位数为100%），范围为21%一100%).术前平均病变体积为24.8cm3（中位数15.3cm*，范围0.42-129.2cm3），术后平均体积为2.2cm3（中位数0cm3，范围0.0-71.89cm3）。详细切除结果见“表2”。
切除范围和临床结果
92例患者中61例（66%）实现了GTR，24例（26%）实现了NTR，7例（89%）实现了STR。在我们研究所引入3TioMR后，9/16例患者形成了3TIORM。在3/9的病例中，其使用导致进一步切除，在1/3的病例中导致GTR。在6/9的病例中，没有进一步的切除，已经达到了预定的靶点。平均提高采收率为95%（中位数为100%），范围为21%一100%).术前平均病变体积为24.8cm3（中位数15.3cm*，范围0.42-129.2cm3），术后平均体积为2.2cm3（中位数0cm3，范围0.0-71.89cm3）。详细切除结果见“表2”
大多数患者（59.8%）在手术后经历了由Karnofsky表现状态（KPS；表1）衡量的临床改善。本组无手术并发症，仅有一例主要手术并发症。一名患者术后出现严重的脑脊液紊乱，导致随后5次手术试图恢复其脑脊液循环。因此，患者无法开始所需的辅助治疗，并在手术后3个月死亡。6名患者（6.5%）的KPs持续恶化，8名患者（8.7%）出现新的永久性偏瘫。大多数并发症发生在高级别病变的患者中（4/6为KPS痴呆，6/8为新的永久性偏瘫）。14例患者发生了医疗并发症（15.2%；6例肺炎，2例深静脉血栓形成，6例代谢性），尽管没有任何并发症导致永久性发病。15名患者术中出现尿崩症（去氨加压素后缓解性房颤）。2例患者（1例伤口翻修，1例硬膜外血肿）发生需要手术的并发症（CSFD干扰除外）。22例患者获得了完整的术前和术后视野检查数据。13例（59.1%）术后视野改善，4例（18.2%）无明显变化，5例（22.7%）视力下降。后5名患者中有4名接受了PITS手术。
脑脊液紊乱
17名患者（18.5%）术前表现为临床相关的脑积水，并进行了术前脑脊液引流。5例（5.4%）进行了静脉-虹膜外引流（2/5引流放置在另一个机构），8例（8.6%）进行了脑室-腹腔分流术（VPS；所有放置在其他机构），4例（4.3%）进行了内镜下第三脑室-胸骨造瘘术（3VC；所有在其他机构进行）。
7名需要放置VPS的患者（7.6%o；6/7为高级胶质瘤）术后早期出现脑脊液循环问题（术后3个月内）。14.6%的高级别胶质瘤患者术后早期出现脑脊液问题，但只有3.3%的低级别病变患者发生脑脊液故障。另外5例患者术后出现脑脊液循环障碍（5.4%；3例内镜下3个VCS和2个VPS）。
术中12例。，所有接受AlT-ap入路的患者都有m3vC，而在接受aPrTS入路的2例患者中，终板可以打开。这些患者在术后均无需VPS，而1例发生外部脑积水，需要进行腹膜下分流术。六名患者接受了术中脑室外引流，然后在术后即刻将其留在原位。其中一例发生急性术后脑积水，因为脑室外引流失败，较终被替换。
讨论
在这项研究中，据我们所知，我们展示了当代较大的一组由外科医生操作的双侧丘脑病变患者。根据严格的TCi或TCTV理念，所有92名患者均接受了内窥镜辅助显微切除术。所有病例均未采用经皮质入路。
在文献中，丘脑手术的结果是可变的：GTR率在0%到81%之间，患者发病率在0%1到84%之间变化。10个EORI报告不一致。有几个因素可能导致这种变异性：外科医生经验、不同的发病率和GTR/EOR评估标准、患者和组织病理学异质性以及不同的手术方法。我们的GTRandEOR率与文献中报道的相比是有利的，我们的并发症率与现代系列中的一致。然而，值得一提的是，我们的数据来自前瞻性研究，这一事实导致了比回顾性研究更多的登记并发症。我们认为，实施无营养疗法对手术结果至关重要。在较近的一项研究中，我们展示了丘脑的地形解剖，提出将丘脑的自由表面分为侧脑室、小脑幕、脑池和第三脑室表面。每个表面在术中由清晰可见的解剖标志限定，这对于术中定位至关重要，如果通过TCTV或TCi路线接近表面，则易于识别。这样，就不需要对健康的脑实质进行不必要的操作。
侧脑室表面（如术前冠状磁共振成像序列所示），脑室较小，或所需的迎角太陡，不需要AIT入路，应考虑后径路。凹坑入路是肿瘤向上移位或向下移位的一种选择，这样脾就不会阻碍肿瘤的切除。如果不是这样，则应选择另一种方法，因为盲牵引突出在脾下但大多隐藏在脾下的病变具有高度危险性，并对大脑内静脉构成风险。我们不建议对以下几种原因进行胼胝体后部切开术：首先，它在解剖学上没有用处，因为它只能进入间位软膜；其次，随之而来的可能是高比例的神经心理缺陷；第三，它会危及大脑内静脉和穹窿。PITS方法具有一些优点：它允许M3VC通过终板和3TioMR。较后，它可以让患者公平地看到导水管，尤其是当使用了倾斜的opticis时。
如果病变隐藏在脾下，PeST方法是到达丘脑池表面的唯一可行方法。考虑到开放横裂所需的非创伤性、重力介导的小脑松弛，我们总是在患者处于半坐位的情况下进行测试，这在我们的设置中并不意味着相关的副作用。这种方法也提供了相对较长的延伸范围，如果病变具有显著的前向延伸，这是有利的。同时，它允许我们到达延伸到中基底颞区的肿瘤，在我们的系列中有2例出现。测试方法的缺点是它不允许我们执行3TioMR。
PeCSS入路较适合局限于第三脑室表面的肿瘤。它提供了一条通向第三脑室的通路，无需穹窿操作或损伤正常丘脑组织。在我们的系列研究中，只有3名患者需要这种方法，并且可以在没有永久发病率的情况下完成。然而，所有采用PeCSS入路的患者术后均出现短暂的向上注视麻痹（通常在2个月内消失），可能是由于后连合的操作所致。4如果病变延伸至脉络膜脉络膜或脉络膜裂，则可考虑手术治疗。
脑脊液紊乱处理
脑脊液循环障碍在丘脑胶质瘤患者中很常见，无论是在发病时还是发病期间。在我们的92例患者中，29例（31.5%）在术前或术后出现脑积水。在脑积水的发病机制中，导水管起着关键作用，它可以被病变（直接或间接）压迫，也可以被手术碎片阻塞。为了将风险降至较低，我们不希望在手术结束时将任何止血剂留在原位。出于同样的原因，为了止血，在病变切除后，心室系统持续冲洗至少30分钟。我们还观察到，高级别胶质瘤患者的病灶周围组织比其他病变患者更脆弱、更柔软。脑组织顺应性似乎也发生了改变，正如一些术后侧脑室塌陷的发作所提示的那样，导致颞叶不对称。可以认为，不同组织的一致性和顺应性可能导致中脑导水管周围软组织的术后塌陷。较终导致CSFconduits闭塞或亚闭塞，从而可能证明术后重度脑胶质瘤患者的高发病率（748例[14.6%]）。
或者，如文献所述，高级别胶质瘤的切除可能改变CSF蛋白含量并导致传播性脑积水的发生。鉴于我们在本系列开始时的初步经验，并基于上述考虑，我们在技术可行的情况下，通过灰树块茎或终枝进行常规的m3VC。
手术技术辅助人员
我们在术前和术中应用了多种技术工具。IOU对于术中指导和选择胼胝体切开术点非常有用。然而，它不能用于半坐位的患者，并且对切除控制的帮助不如3TioMR。3TioMR具有出色的术中切除控制能力，可降低外科医生在切除过程中的风险。但是，如果需要半坐姿，则不能使用。内窥镜有助于在手术开始时，即在攻击病变之前，研究外科解剖，并在切除结束时检查外科领域，检查盲角周围的EOR和止血情况，确保导水管通畅。术中导航和术中荧光均未证明有帮助。术中神经监测是常规使用，但在我们手中，它从未被证明是切除术的必要手段。
根据我们的经验，这些技术改进代表了一种增加外科医生信心并可能改善手术结果的方法，前提是神经外科的支柱始终受到尊重。Ex-act解剖学知识有助于准确的地形诊断。这反过来又是一个问题。这对于确定适当的手术适应症是至关重要的。我们充分权衡了手术入路的选择。这三大理论支柱是半显微外科技术成功完成手术的先决条件。
结论
内窥镜辅助显微手术可以安全地切除丘脑病变，并具有可接受的发病风险。根据我们的经验，几乎所有丘脑损伤都可以通过aTCi或TCTV途径通过四个游离丘脑表面（侧脑室、小脑幕、脑池和第三脑室表面）中的一个进入。这些方法有助于实现较佳的术中定位和进入四个丘脑表面中的一个或多个，而无需对正常脑实质乳糜进行不必要的操作。患有高级胶质瘤的患者似乎更有可能出现术后CSF循环障碍。因此，只要可行，就应采用AIT方法，因为它允许外科医生轻松地进行m3VC。
沪公网安备 31010902002902号
