软骨发育低下,软骨发育不良和致死性畸形是由于成纤维生长因子受体3(FGFR3)的基因突变而引起的临床相关的骨发育不良。由于内生软骨的分化不良,故其临床表现为伴有四肢肢根短小的不成比例的身材矮小。
软骨发育低下
软骨发育低下是表现较轻微的一种形式,在家族内部或家族之间的表现有很大的差别,并常常缺乏在软骨发育不良患者中常见的神经系统并发症,如脑积水、颈延髓压迫和椎管狭窄等。这组患者的平均预期寿命接近正常。对于软骨发育低下的患者,很多病理性体征,如身材矮小、腰椎弓根距离缩小或无变化、腓骨不成比例的延长,骨盆髂骨变扁或缩短以及坐骨以下的腿部长度减少等情况明显少于软骨发育不良的患者。软骨发育不良的患者在全部的年龄段均有与年龄相关的死亡率增加,特别是在儿童时期增加较快。颈延髓压迫症通常是患儿大量死亡的原因;然而,对于成年患者心血管因素造成的死亡逐渐增多。伴有致死性发育不良的病例少能生存到成年期。
基于目前我们对短肢发育不良症的理解,神经外科治疗软骨发育不良、致死性发育不良和软骨发育低下患者的方法类似。脑积水和颈延髓压迫在儿童中多见,而椎管狭窄则多见于成年患者。由于单独依靠神经外科经常难以完全解决目前全部的症状,因此应当采用包括多学科医生在内的综合治疗方案。来我们中心就诊的患者一般按照标准化程序进行评估,这一程序涉及神经内外科、呼吸、睡眠、遗传、麻醉、神经影像、整形外科和耳鼻喉科等多学科专家。因为这些患者都存在着脑干受压的风险,应当直接针对中枢性或梗阻性呼吸暂停以及颈延髓压迫等问題进行多方位检查,全部这些问题均可以导致患者突然死亡。
软骨发育不良的并发症
大部分软骨发育不良的患者都有正常的智力。对软骨发育不良成人患者的功能健康状况进行横断面调查(采用自我报告的SF-36资料),结果发现心理部分总和评分( mental component summary,MCS)与正常人群相比没有性差异。相反,躯体部分总和评分( physical component summary,PCS)则从40岁开始就低于正常。在儿童,引起运动发育过程延迟的部分是由于全身肌张力低下,另一部分是由于短肢引起的机械性功能障碍。由于身材矮小所引起的社会心理问题包括难以被同龄人接受认同以及父母和老师等成年人所表现出来的一种倾向,即治疗软骨发育不良的患儿时主要考虑他们的身高而不是他们的年龄。生活质量调查发现,患儿的心理状态不容乐观,因此需要在青少年时期引起特别关注。与其他有矮小症儿童的家庭进行交往,或加入美国小个子组织,这都有助于好转矮小症儿童的自尊,并使得他们的父母能够指导软骨发育不良的子女从将身高与社会地位等同的困境中克服困难而成长起来。
较终并未证实患者是否有生育困难,但有报告表明患者生育能力下降,易患纤维性囊肿和过早绝经。软骨发育不良的妇女因头盆不称需通过剖宫产进行分娩,并且应该避免使用脊髓麻醉。
阻塞性睡眠呼吸暂停或继发于上呼吸道短小的睡眠呼吸紊乱较为常见。在大部分患儿,扁桃体切除和腺样体切除术可以减轻上呼吸道梗阻的程度。大多数患者不会有明显的阻塞性或中枢性呼吸暂停,但还有少量患者严重受累。不同类型睡眠障碍的原因可能与局部结构变异或软颅发育有关。许多儿童人睡时颈部处于过伸位,这样能增加上呼吸道的体积。虽然过伸位可以减轻间歇性的气道梗阻,但是加重了因枕骨大孔狭窄所致的颈延髓压迫的神经系统症状。还可以发现患者出现异常的呼吸性窦性心律不齐。胸廓狭小可以导致儿童的限制性肺部疾病。由于胃食道反流或吞咽功能障碍,呼吸功能可能需要用不断的气道吸引来维持,从而引发吸人性肺炎反复发作。在限制颈部伸展并选择适当的气管导管的前提下,可以顺利地为这些儿童进行麻醉。
颈静脉球裂——覆盖颈静脉球的骨质完全缺失的发生率相对较高,在一项有126例软骨发育不良患儿的病例研究中大约为3%。这种发病率的增加可能是这些儿童难以解释的听力丧失、耳鸣和自发性听觉杂音的原因,同时增加了在鼓膜切开时出现难控制性出血的危险。
总结
得益于多方面的研究,在软骨发育不良的处理方面已有了些新的进展。首先是前沿的诊断仪器和影像技术的应用;其次是强调了预后研究,此次获得了大量基金资助的大规模预后研究基于一种假设,即不同的治疗方案对患者健康的影响存在着明显的长期差异;三,对于分子生物学的更好理解为基因治疗注入了新的活力;四,重组生长激素应用于儿童患者的治疗。
相关参考资料来源：Youmans Neurological Surgery.
沪公网安备 31010902002902号
