经常头痛会不会是脑瘤？脑瘤头痛的临床特征

　　经常头痛会不会是脑瘤？头痛是临床医学中较常见的主诉之一。虽然绝大部分头痛是由原发性头痛疾病引起，但头痛也可能预示着更危险的病因(如脑肿瘤或转移性疾病)。本专题将总结与脑肿瘤相关的头痛。

经常头痛会不会是脑瘤

　　据观察，约20%的脑肿瘤患者在就诊时有头痛，48%-60%患者在病程期间发生头痛。一项纳入507例患者的前瞻性队列研究发现，54%报告有术前头痛，术后1个月和6个月时头痛发生率分别为43%和30%。该研究还发现，头痛更常见于较年轻的脑肿瘤女性患者。数项报道已经发现，既往头痛病史是脑肿瘤相关头痛的一个很可能的危险因素，但是这种关系可能只适用于长期存在的原发性头痛病史而不是很久以前的头痛病史。

　　较常见的原发性颅内肿瘤是胶质瘤、脑膜瘤和垂体腺瘤。较常见的颅内转移瘤来源是肺癌和乳腺癌，其次是恶性黑素瘤、肾癌和胃肠道癌。

　　虽然头痛是脑肿瘤的一个常见症状，但正如以下章节所述，脑肿瘤仅表现为头痛症状却很少见。此外，在全部神经系统检查正常的头痛患者中，颅内肿瘤的患病率较低。相比之下，在已知全身性恶性肿瘤的患者中，颅内受累的患病率相对较高。

　　经常头痛会不会是脑瘤？脑瘤头痛的临床特征

　　脑肿瘤性头痛的特征通常是非特异性的，且因肿瘤部位、大小和生长速度而有很大的差异。头痛通常是双侧性的，但也可位于肿瘤同侧。幕上肿瘤侵犯到由三叉神经眼支支配的结构时，可能产生额颞部头痛，而压迫到舌咽神经和迷走神经的颅后窝肿瘤可引起枕项部疼痛。除了颅后窝肿瘤，头痛通常少放射。40%-60%成人患者的头痛可伴有恶心和/或呕吐。相当一部分患者在Valsalva动作时、体位改变时或劳力时头痛加剧。

　　关于脑肿瘤头痛表型的证据不一致。大多数研究显示，原发性或转移性脑肿瘤患者中紧张型头痛较常见，占全部头痛的40%-50%。典型的脑肿瘤头痛、非典型偏头痛型头痛和已有头痛加重是不太常见的表型。

　　其他研究也已报道了可产生伴视觉先兆的偏头痛样头痛的脑肿瘤。此外，脑肿瘤头痛也可表现为类似于咳嗽性或劳力性头痛、针刺性头痛、丛集性头痛、丛集性变异型头痛[如短暂单侧神经痛样头痛伴结膜充血和流泪(short-lasting unilateral neuralgiform pain with conjunctival injection and tearing, SUNCT)]]、直立性头痛[31]，以及慢性阵发性半侧颅痛。与其他类型的脑肿瘤相比，继发性三叉神经自主神经性头痛与垂体肿瘤的相关性似乎更强。

　　虽然头痛是脑肿瘤的常见症状，但本身是相对较弱的评估指标，且脑肿瘤仅表现为头痛症状的情况很少见。在大多数病例中，脑肿瘤头痛伴有其他神经系统症状，如癫痫发作、乏力、认知功能障碍或局灶无力。据报道，0-1%的儿科脑肿瘤患者在就诊时仅表现为头痛[37,38]。而在成人中，仅2%-16%的脑肿瘤患者仅表现头痛。持续时间超过10周的孤立头痛很少由脑肿瘤引起。

　　典型的“脑肿瘤三联征”(包括夜间或清晨发作、恶心/呕吐及性质严重)尚未在现代研究中被证实为经典模式。一项病例系列研究纳入53例脑肿瘤头痛的成人患者，仅9例(17%)患者出现此三联征。19例(36%)患者出现清晨头痛加剧。患者描述大部分头痛为中到重度，而不是重度。儿童夜间或清晨头痛的患病率似乎高于成人。

　　经常头痛会不会是脑瘤？瘤种和部位对头痛有什么影响？

　　肿瘤部位和病理学可能会影响头痛的表现。原发性和转移性脑肿瘤引起头痛的可能性相同。一般，缓慢生长的幕上肿瘤(如低级别胶质瘤)比更快速生长的肿瘤更少引起头痛。对于较缓慢生长的肿瘤，癫痫发作比头痛更常见。脑膜瘤通常缓慢进展，引起的头痛明显少于胶质瘤。约1/3的幕上脑膜瘤患者存在头痛。弥漫性肿瘤浸润(柔脑膜转移癌)也可能累及脑膜，导致广泛性头痛。

　　60%-83%的颅后窝肿瘤(如髓母细胞瘤和室管膜瘤)患者出现头痛，与幕上肿瘤相比头痛在临床病程中出现得更早。虽然一项关于脑干胶质瘤(室管膜瘤除外)的研究发现，仅44%的患者有头痛，这一较低的数值可能反映了低级别胶质瘤较慢生长或头痛发生前因存在其他症状而做出了诊断。在颅后窝中，肿瘤的部位似乎是比瘤种更重要的头痛决定因素，可能是因为颅后窝病变往往在早期阻塞脑脊液通路并导致颅内压增高[5]。在大部分病例中颅后窝肿瘤的首发症状是头痛，但要注意桥小脑角肿瘤除外。其中许多肿瘤都是前庭神经鞘瘤，通常在头痛发生前出现听力损失或耳鸣。

　　鞍区和鞍旁区的肿瘤(通常是垂体腺瘤和颅咽管瘤)，通常以存在视觉症状或内分泌症状为先兆。然而，头痛仍是垂体瘤的一个常见伴随症状。在一项纳入63例垂体瘤患者的研究中，头痛的患病率为70%，但头痛特征与垂体肿瘤体积无相关。在一项纳入133例垂体病变(大部分为大腺瘤)连续患者的纵向队列研究中，头痛的患病率为63%，头痛患者更可能为较年轻、女性及有头痛既往史。对于儿童，头痛通常是主诉症状，因为他们通常没有意识到其他症状。

　　三脑室肿瘤(如胶样囊肿)可引起阵发性头痛。患者诉突发剧烈头痛，这反映了肿瘤以球瓣机制(ball-valve mechanism)阻塞了脑脊液通路。头痛可因体位改变而缓解或加剧。

　　经常头痛会不会是脑瘤？鉴别诊断

　　在评估头痛患者时，除了鉴别肿瘤性头痛与原发性头痛疾病，还需考虑其他的病因。正如脑卒中和蛛网膜下腔出血一样，其他占位性病变(如脓肿、硬膜下血肿)也可表现为类似颅内肿瘤的临床特征。还应考虑全身性疾病(即，甲状腺疾病、高血压和嗜铬细胞瘤)、颞动脉炎和创伤性头部损伤的可能性。特发性颅内压增高(以前称为假性脑瘤或良性颅内高压)也可出现头痛。