这是一个让人心痛的画面：一位神情憔悴的母亲推着婴儿车，奔波在各大医院儿童肿瘤科病区，而车内坐着的晓豪（化名）却只有眼睛会动、全身其他部位均不能动且毫无知觉。这究竟是怎么回事？
2岁小宝宝术后再遇“沉默”的小脑
原来1年多前，2岁的晓豪出现了呕吐、行走不稳的症状，被母亲送往老家的医院就诊后，检查发现小脑蚓部肿物凸向第四脑室，很可能为髓母细胞瘤。当年晓豪就进行了“颅内拆弹”，术后病例显示，晓豪确实是典型的髓母细胞瘤。父母本以为“拆弹”成功后就万事大吉，殊不知这仅仅是个开始。术后发现，晓豪竟患上了严重的小脑性缄默综合征。
晓豪呈现明显的缄默状态，不仅不会动弹、对指令无反应，四肢肌力肌张力也十分弱，受到疼痛刺激还会出现延迟性哭。甚至无法吞咽，格拉斯哥昏迷评分达到10分（中度意识障碍）。心力憔悴的父母抱着一线希望带着晓豪继续治疗。
儿童术后小脑性缄默综合征究竟是什么？
儿童术后小脑性缄默综合征(post-operative pediatric cerebellar mutism syndrome,POPCMS)是儿童后颅窝肿瘤术后的常见并发症,发生率为8%-39%,尤以髓母细胞瘤术后多见的,包括语言、认知、运动及神经心理方面的损害。其特点是以缄默症为主要表现，可伴有认知功能障碍、共济失调、构音障碍、淡漠、不稳、厌食、大小便障碍等症状，因此也被称为“沉默的小脑”。
小脑性缄默综合征有哪些症状？
POPCMS的临床表现主要为术后迟发性缄默、构音障碍、语速改变、语法错乱、注意力及记忆力下降、自发运动减少、肌张力减低、共济失调、尿潴留、吞咽困难、人格改变、淡漠、易怒及自闭等。缄默多为一过性,可在术后数月至半年内消失,患儿在恢复的过程中多出现构音障碍。缄默具有定的潜伏期,多在1周内出现。但也有例外,Korah等报道6例患儿在术后立即发生缄默。部分患儿仅表现出语言功能损害,如发音不准、发音困难及语速减慢等。急性期患儿多表现为渐进性加重的缄默,由言语减少加重为缄默同时伴情感不稳定和共济失调。缄默可持续数周至数月,缄默恢复中可出现构音障碍。
POPCMS症状恢复的顺序依次为精神症状、运动障碍、尿潴留、吞咽功能、言语功能;而认知及心理障碍、运动障碍、共济失调往往持续存在。最近有研究发现,POPCMS可能会出现一过性视觉障碍,患儿表现为忽略周围事物,但是视神经功能检查未见异常,视盘无水肿,视网膜功能正常,一段时间后视力逐渐恢复。总之,POPCMS是包括言语、运动功能、认知及情感障碍的临床综合征。
小脑的新功能——这些高级功能对儿童意义重大
POPCMS的意义在于启发我们对于小脑功能的重新认识。传统的观点认为,小脑的主要功能是运动控制和平衡调节。目前我们意识到小脑可能参与一些高级功能。
1.语言功能:(1)小脑参与协调咽喉肌的运动。发音器官的运动作为语言输出的最后一个步骤,该功能丧失可导致构音障碍,表现为暴发性言语或吟诗状(或称为分节性)言语,吟诗状言语最多见于小脑蚓部受损、小脑变性。(2)参与语言的加工。PET研究发现,在动词产生任务中右侧小脑半球有激活,表明右侧小脑半球参与了言语的理解和加工过程叫。此外单独的小脑损伤可导致语法性言语障碍。PET研究发现,左侧额叶及小脑参与新事物的命名过程。SPECT检查发现,言语功能缺陷的右侧小脑病变患者右侧小脑通过大脑-小脑间的纤维连接参与言语的加工过程。可见,小脑在言语功能中发挥重要的作用。
2.情感-行为调节功能:Schmahmann对20例小脑病变患者长期的跟踪调查发现,他们有包括情感淡漠、冲动、胡言乱语、进攻行为、孩子样行为改变等明显的情感行为改变。精神分裂症、抑郁、自闭症、双向情感障碍等精神疾病亦与小脑相关。
3.认知功能:Kalashnikova等对25例单纯小脑梗死的患者检查发现,其认知功能存在不同程度的损害。目前,关于小脑参与认知过程的假说有:(1)小脑参与了认知过程中时序的安排。(2)小脑通过大脑一小脑连接纤维来参与认知的过程。
4.视一空间觉功能:POPCMS患者出现视觉损害,提示小脑可能参与视一空间感觉。Kalashnikova等发现,左侧小脑病变患者完成视一空间觉任务更加困难。Molinari等发现,健康人群在线段平分任务、空间定向任务中双侧小脑被激活,而小脑损伤人群的明尼苏达纸模板测试及差异能力测验表现较差。
为什么会发生儿童术后小脑性缄默综合征？
(一)非手术直接损伤
1.血管痉挛:Germano等对2例POPCMS患儿缄默期和恢复期行单光子发射计算机断层显像术(SPECT)检查,发现缄默期大脑皮质灌注明显减少。Jacob等给予1例术后12d出现偏瘫和缄默的23岁男性患者行血管造影检查,结果提示颅底前循环和后循环血管痉挛。因此,该假说认为后颅窝手术可能会造成全脑弥漫性血管痉挛,导致Willis环的前后循环受影响,造成弥漫性的神经功能障碍,包括中枢性眼盲、偏瘫、脑神经功能障碍。
2.术后水肿:脑水肿一般在术后24h达高峰,并在术后7d内改善。有文献报道,术后即刻及术后72h的颅脑MRl显示近端小脑传出通路(proximalefferentcerebellarpathway,pECP)的异常信号(手术或者其他因素导致pECP水肿)与POPCMS密切相关,尤其双侧的pECP的损伤与POPCMS有更加明确的关系。该假说可以很好地解释缄默的迟发性,术后即刻发生的緘默则可能是由于手术暴露时间过长或操作较为粗糙导致。但是,对于缄默的恢复时间,该假说并不能很好地解释,而且某些神经心理方面的症状及神经认知相关的功能障碍甚至会持续终生。
（二）手术导致的损伤
1.手术不当导致的轴索损伤:Maxwell等叫认为,手术操作牵拉轴索、肿瘤压迫等外力因素会影响轴索内的细胞器和细胞骨架功能。POPCMS患儿恢复的程度可能与轴索的损伤程度相关。Ojemann等发现,POPCMS患儿术前或术后颅脑弥散张量成像(Dm)显示小脑上脚缺失;Morris等发现,POCMS患儿双侧小脑上脚的各向异性值明显降低;Avula等发现,POPCMS患儿右侧小脑区域平均扩散系数和轴向扩散系数明显增加;右侧的pECP弥散系数异常。总之该假说的核心观点在于手术的操作对小脑的传出纤维(小脑上脚、PCECP或小脑-丘脑-皮质通路)造成了一定的损害,导致与左侧额叶皮质的联系不良,从而产生了POPCMS。
2.神经元联系功能障碍:该假说认为,齿状核-下丘脑-皮质(dentate-thalamo-artical,DTC)通路的损伤导致了小脑与大脑间的功能联系受阻,从而出现POPCMS。Guillain Mollaret三角的部分纤维作为DTC通路的一部分,当DTC通路受损时,会导致下橄榄核的肥厚性变性(hypertrophicolivarydegenerationHOD)。Pany对12例POPCMS和12例非POPCMS患儿的影像进行对照分析,结果提示双侧HOD与POPCMS有一定的关联。左侧HOD提示右侧近端小脑传出神经纤维损害。结合POPCMS患儿SPECT检查所示缄默期前额叶和颞叶的灌注异常，表明缄默期不仅有大脑-小脑神经纤维联系的损害,更有相应皮质功能的紊乱。
(三)其他原因
目前,对于POPCMS的发病机制尚不明确,类似于POPCMS的症状还见于后颅窝占位术前、病毒性脑炎及颅脑创伤等。Sen等曾报道因后颅窝血肿出现缄默及构音障碍的老年女性。Makarenko等对一些非手术性小脑性缄默的文献回顾发现,小脑炎症或者后颅窝创伤也可导致类似表现。POPCMS与非手术因素导致的缄默的病理机制是否相同,仍有待进一步研究。
儿童术后小脑性缄默综合征如何预防及治疗？
目前,文献关于POPCMS的治疗报道甚少。一项前瞻性研究后得出结论认为：缄默症的严重程度与其遗留症状有关。针对CMS的治疗，目前尚无确切的治疗方法，但可以针对影响CMS发生的危险因素，通过以下措施尽可能的将CMS的发生率降低。
1.术前合理设计手术人路，尽可能避免蚓部切开；
2.术中操作轻柔，尽可能的减少对脑干及齿状的损伤；
3.肿瘤切除过程中，尽量避免阻断小脑半球及脑干的供血动脉；
4.肿瘤切除后，尽可能的做到硬脑膜的严密修补，避兔脑脊液漏和感染的发生；
5.术后视病情使用抗血管痉挛的药物，防止术后出现急性的血管痉挛；
6.恰当使用脱水药物，避免因使用脱水药而导致的血管微循环障碍；
7.术后及时行头部CT和fMRI等相关影像学检査，及时给予相关对症支持治疗。
总结
综上,POPCMS是语言、情感、运动及认知能力损害的综合征,目前临床上对于其诊断尚缺乏统一标准,且某些严重的POPCMS需与昏迷鉴别诊断,此外POPCMS的病理生理学机制不明,尚无明确的治疗手段。总体来讲,POPCMS的研究尚处在初级阶段,对其症状的研究及客观的神经心理学量表将有助于临床诊断标准的确定,多模态影像技术结合神经心理学检查将成为未来研究其发病机制的重要方法。
参考资料：
1.颅内拆“弹”遭遇缄默症.羊城晚报
2.DOI:10.3760/cma.j.issn.1001-2346.2019.02.024
沪公网安备 31010902002902号
