解除脑动脉瘤危机：开颅与介入，到底该选哪条路？

　　“脑动脉瘤破裂出血，必须立刻手术！”拿到检查单的那一刻，除了恐惧，很多患者和家属都会被同一个问题困住：开颅还是介入？

　　2024版中国破裂颅内动脉瘤临床诊疗指南早已明确，无论动脉瘤是否破裂，及时选择合适的手术方式都直接关系到预后效果。今天就为你拆解这两种“拆弹”技术的核心差异。

　　开颅与介入

　　两种“拆弹”逻辑大不同

　　无论是开颅手术还是血管内介入，最终目标都是将动脉瘤隔绝在正常脑循环之外，好比给“定时炸弹”断了引爆的引线。但二者的操作路径却截然不同。

　　血管内介入

　　穿针引线的“微创精准打击”

　　这种技术更像“内科手术”，不用打开颅骨就能完成治疗。1990年代电解可脱性弹簧圈的引入，让介入治疗进入了临床实用阶段。

　　核心操作：医生会在患者大腿根部穿刺一个2毫米左右的针眼，将微导管顺着血管一路送达脑内动脉瘤位置，再填入弹簧圈等栓塞材料——就像往膨胀的气球里塞满东西，让它无法再被血液充盈，从而避免破裂。

　　随着技术发展，支架辅助栓塞、球囊辅助栓塞、血流导向装置等新技术不断涌现。

　　血管内介入的治疗方法尤其适合身体虚弱的老年患者、位置深在的动脉瘤。

　　开颅手术

　　显微镜下的“直接夹闭术”

　　作为拥有60余年历史的经典技术，开颅手术在显微外科发展后愈发成熟。手术难度较大，需经验丰富的神经外科医生操作。

　　核心操作：医生会在颅骨上开一个小骨窗，沿着脑组织的自然间隙轻柔分离，在血管外精准暴露动脉瘤，然后用特制夹子夹住动脉瘤与脑血管连接的“瘤颈”——如同把气球的口子牢牢封死，彻底阻断血流供应。

　　目前临床常用的包括瘤颈夹闭术、动脉瘤孤立术、血管搭桥术等。在夹闭动脉瘤的同时，还能直接清除颅内血肿，这对合并出血的患者来说尤为重要。

　　如何选择？

　　时机与研究数据给出答案

　　脑动脉瘤破裂导致的蛛网膜下腔出血（SAH），是神经科相当凶险的急症之一，死亡率和致残率极高。即便是未破裂的动脉瘤，也可能因压迫神经或偶然被发现，如同“不定时炸弹”。

　　破裂动脉瘤：抢时间是关键

　　动脉瘤一旦破裂，在首次出血后24小时内，特别是最初6小时，再出血的风险非常高（8%-23%）。唯有彻底处理掉动脉瘤，才能根本性防止再出血。

　　对于病情较轻的患者（Hunt-Hess分级Ⅰ-Ⅲ级），早期（出血后24-72小时内）开颅手术是公认的标准方案，约70%-90%的患者能获得良好神经功能恢复。

　　对于病情危重的患者（Hunt-Hess分级Ⅳ-Ⅴ级），治疗决策需高度个体化。此时，创伤更小的血管内介入治疗时常成为更优选择。

　　未破裂动脉瘤

　　对于需要处理的未破裂动脉瘤，手术仍是常用方法。但大量临床研究显示，血管内介入技术的并发症发生率和死亡率似乎更低，其在未破裂动脉瘤治疗中的地位正日益提升。

　　颅内动脉瘤的预后与病人年龄、术前有无其他疾患、动脉瘤大小、部位、性质、手术前临床分级状况、手术时间的选择、有无血管痉挛及其严重程度有关，尤其是动脉瘤病人蛛网膜下腔出血后伴有血管痉挛和颅内血肿者均是影响预后的重要因素。因此，脑动脉瘤一旦发现需要积极干预，术后保持密切的随诊观察，以免突发破裂而造成无法挽回的后果。

　　参考资料：

　　[1]uptodate：脑动脉瘤的治疗

　　[2]Molyneux A,et al.International Subarachnoid Aneurysm Trial(ISAT)Collaborative Group.International Subarachnoid Aneurysm Trial(ISAT)of neurosurgical clipping versus endovascular coiling in 2143 patients with ruptured intracranial aneurysms:a randomised trial.Lancet.2002;360:1267–1274.

　　[3]Golnari P,et al.Volumes,outcomes,and complications after surgical versus endovascular treatment of aneurysms in the United States(1993-2015):continued evolution versus steady-state after more than 2 decades of practice.J Neurosurg.2020 Feb 7:1-14.

　　[4]Chai,C.L.,et al.(2020).Endovascular Intervention Versus Surgery in Ruptured Intracranial Aneurysms in Equipoise:A Systematic Review.Stroke.a

　　INC国际神经外科专家团-川岛明次教授

　　INC国际神经外科医生集团旗下世界神经外科专家团（WNEG）成员、世界脑血管搭桥手术大咖、日本东京女子医科大学神经外科主任川岛明次（Akitsugu Kawashima）教授，擅长脑卒中、烟雾病、颅底肿瘤、面部痉挛/三叉神经痛、颅内血肿、巨大脑动脉瘤、脑动静脉畸形等疾病的治疗，尤其擅长脑血管搭桥、颈内动脉内膜切除术。

　　神经外科经验：

　　烟雾病脑血管搭桥手术：1300例

　　脑动脉瘤夹闭手术：1000例

　　脑血管畸形切除术：500例

　　颈内动脉内膜切除术：450例

　　开颅脑瘤切除术：280例

　　颅后窝搭桥术、High-flow Bypass技术等