当动脉瘤破裂，血液首先涌入蛛网膜下腔（SAH）；若出血迅猛，更可能突破蛛网膜，在硬脑膜下形成巨大的血肿（SDH）——这场“二次打击”来势汹汹，患者的生存希望究竟几何？INC国际神经外科医生集团旗下组织世界神经外科顾问团(WANG)成员Volker Seifert教授一篇发表于《神经外科杂志》的研究对此给出了关键数据和结论。
01
发生率极低，
但死亡率极高
颅内动脉瘤一旦破裂，首先会引发蛛网膜下腔出血（SAH），血液冲破蛛网膜后进一步聚集，便会形成急性硬膜下血肿（SDH），迅速产生占位效应，挤压脑组织，让本就危重的病情“雪上加霜”。这种“先蛛网膜下腔出血、再继发硬膜下血肿”的病理过程，是神经外科最棘手的急症之一。
Seifert教授所在的研究团队回顾了1999年至2011年间989例动脉瘤性蛛网膜下腔出血患者，并联合全球文献系统综述，最终汇总111例动脉瘤破裂+急性硬膜下血肿患者数据，给出了关键结论。
这些患者有哪些特点？
A入院时病情很重
汇总数据显示，高达75%的患者入院时为Hunt-Hess分级IV-V级（即中重度昏迷到濒死状态）。
*用于非外伤性蛛网膜下腔出血患者临床评估的分级标准，通过头痛程度、颈强直、神经功能障碍和意识状态等临床表现划分疾病严重程度，为手术风险评估及预后判断提供依据
B动脉瘤位置有倾向
最常见于颈内动脉（占40%），其次为大脑中动脉（37%）和前交通动脉（23%）。有理论认为，动脉瘤与蛛网膜及脑组织的毗邻关系，决定了出血是主要破入蛛网膜下腔，还是更容易撕破蛛网膜涌入硬膜下腔。
常见三大动脉瘤位置：前交通动脉（ACom）、后交通动脉（PCom）、大脑中动脉分叉（MCA bifurcation）
C常伴脑疝征象
许多患者迅速出现瞳孔散大等脑疝体征，提示颅内压急剧升高，需要争分夺秒的处理。
哪些因素决定了结局？
这111例患者中，入院时的已经出现昏迷、瞳孔散大，被认为“希望渺茫”的患者也有接近四分之一的人最终能够恢复到独立生活。
A入院时病情很重
入院时意识状态相对较好（Hunt-Hess I-III级）的患者，有68%获得了良好结局。而即使是最危重（IV-V级）的患者，也有23%闯过了鬼门关，最终恢复良好。
B动脉瘤的治疗
在汇总病例中，15名因病情过重而未行动脉瘤治疗（夹闭或栓塞）的患者，无一幸存。在处理急性SDH（解除压迫）的同时或之后，积极处理破裂的动脉瘤（消除再出血风险）是挽救生命的基石。
C其他因素
获得良好结局患者的动脉瘤平均较小，本研究未发现从发病到清除血肿的时间与结局有统计学关联，但作者指出这可能受数据所限。尽早解除脑压迫仍是神经外科的基本原则。
02
治疗怎么做？
积极、个体化、不拖延
要积极干预，即使病情危重，仍有翻盘的可能。当然，这并不意味着所有患者都适合盲目手术。研究强调，治疗决策必须个体化。
对于占位效应明显、出现脑疝征象的患者，需要急诊开颅清除血肿并夹闭动脉瘤，可直接处理动脉瘤并清除血肿。
对于占位效应轻微或身体状况极差的患者，可以先尝试介入栓塞，再择期清除血肿。研究中栓塞患者的良好结局比例（46%）与夹闭患者（39%）相当，提示选择需基于多学科评估。
部分患者还需要进行去骨瓣减压术来控制恶性脑肿胀。研究显示，接受去骨瓣减压的患者更多伴有脑疝体征，这表明该手术是针对严重颅内高压的重要挽救性手段。
关键是个体化决策。神经外科医生会根据血肿大小、脑疝程度、患者全身状况等因素，选择开颅夹闭、介入栓塞、去骨瓣减压等不同策略的组合。
动脉瘤性蛛网膜下腔出血合并急性硬膜下血肿确实极其凶险，死亡率高，但并非完全没有希望。只要积极、规范、个体化治疗，即使是危重患者，也完全有可能重返家庭、回归生活。面对凶险的动脉瘤破裂，请相信专业，不要轻易放弃希望。突发剧烈头痛、呕吐、意识下降，立即送往有神经外科的医院，争分夺秒！
参考文献：
Volker Seifert,et al.Aneurysm-related subarachnoid hemorrhage and acute subdural hematoma:single-center series and systematic review.J Neurosurg.2013
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