诊室里，55岁的陈先生扶着额头，语气带着难以掩饰的焦虑：“最近总突然头晕，过几分钟又好了，记忆力也越来越差……”
谁也没想到，这看似普通的“小毛病”背后，竟同时面临颈动脉狭窄的脑缺血危机与P2段梭形动脉瘤的高出血风险，而他还必须长期吃“血液稀释剂”保命，这让治疗陷入两难，该怎么办？
陈先生55岁
颈动脉狭窄、动脉瘤
病情阶段：
大脑里的“双重危机”
陈先生的检查报告让神经外科团队倒吸一口凉气。通过3D-DSA（数字减影血管造影）清晰可见，他的大脑里正面临两大致命威胁：
供血“主干道”堵了：右侧颈内动脉严重狭窄，脑血流明显不足，缺血症状频发。这正是他认知下降的根源，再发展下去可能直接引发脑梗，导致瘫痪、失语甚至危及生命。
深处藏着“梭形炸弹”：左侧P1-P2交界处动脉瘤，大小10×12mm，形态不规则，术前3D-DSA图像清晰显示动脉瘤位于后循环关键区域（如图），一旦破裂，将危及生命。
更棘手的矛盾在于：陈先生因因心血管疾病需长期服用抗凝药（血液稀释剂），这让治疗陷入两难：
继续服药？动脉瘤破裂风险骤增；
停药？颈动脉狭窄可能引发大面积脑梗死。
常规治疗路径几乎被堵死。川岛教授团队经多次评估后，决定采取分阶段手术策略——先保血流，再拆“炸弹”。
术前3D-DSA显示位于左侧P1-P2交界处动脉瘤。
手术阶段：
分两步走的“精准战役”
川岛教授团队为陈先生制定了“两步走”手术方案，每一步都凝聚着神经外科的精准与严谨。
第一步：先“铺路”
手术的首要目标是解决右侧大脑的缺血危机。首先行右侧颞浅动脉-大脑中动脉（STA-MCA）搭桥术，就像给堵塞的“主干道”旁修了一条“辅路”，即使右侧颈内动脉继续狭窄，大脑也能通过新通道获得充足血流，彻底杜绝了后续治疗中停用抗凝药引发脑梗的风险。术后影像显示新通道血流通畅。
第二步：10个月后“拆弹”
在大脑血流稳定10个月后，川岛教授团队启动了“拆弹”手术。这次的目标是左侧P1-P2交界处的梭形动脉瘤，手术方案包含两个关键步骤：
动脉瘤孤立术：通过颞下入路，阻断动脉瘤两端的血流，使其不再承受血流冲击。
远端血运重建：行颞浅动脉-大脑后动脉（STA-PCA）搭桥术（川岛教授采用颞下入路实施此搭桥），重建大脑后动脉（PCA）远端的血流，防止脑组织缺血。
术后3D CTA显示左侧PCA区血管穿支（箭头）和重建的PTA血管（箭头）的血流通畅。
术后情况：
短暂失语与完全康复
陈先生出现短暂性失语，但在1周内完全恢复。
1年后随访造影显示：动脉瘤完全排除，无残留；搭桥血管血流通畅，脑循环稳定。患者认知功能改善，未再发生缺血或出血事件。
如何应对“来势汹汹”的
颅内动脉瘤？
对于破裂的脑动脉瘤的治疗是较少有争议的，通常手术治疗以防止再次破裂。但是如果患者的神经系统状况不佳，存在多种疾病，尤其是老年患者，可能不建议积极治疗。
症状性未破裂动脉瘤也应尽早治疗，以避免症状继续加重，危及生命。同时对于直径>5mm的无症状未破裂动脉瘤建议进行及早干预。
经过大量的临床实践，目前多数学者认为颅内动脉瘤除个别情况外，均应积极地给予手术治疗，脑动脉瘤病人第1次出血而未行手术者，1个月内存活率为50%～78%，再出血的死亡率分别为43%和64%，而动脉瘤直接手术的死亡率，目前已降至1%～5.4%，因此，出血后及时手术就显得十分必要。早期手术可避免再出血，并可清除蛛网膜下腔出血以缓解致命性的动脉痉挛。
颅内动脉瘤的手术治疗
1、外科夹闭：在颅骨上切开一个开口，称为开颅术，用来定位动脉瘤。在动脉瘤的“颈部”放置一个小夹子，阻止正常血流进入。
2、血管内栓塞：在放射科的血管造影中进行。导管被插入腹股沟的动脉，然后通过血管到达脑动脉瘤。通过导管，动脉瘤用铂线圈或胶水填充，防止血液流入动脉瘤。
3、动脉闭塞和搭桥术：如果动脉瘤大且难以接近或动脉损伤太大，可以进行搭桥手术。开颅手术是为了打开颅骨，然后用夹子完全阻断动脉和动脉瘤。然后通过植入血管移植物，使血流在闭塞的动脉周围重新走线（绕过）。移植物是一个小动脉，通常从你的腿上取下，它连接在阻塞动脉的上方和下方，这样血液就可以流过移植体。
另一种方法是从头皮上的正常位置分离供体动脉，并将其连接到阻塞动脉的上方。这就是本案中提到的STA-MCA（颞浅动脉-大脑中动脉）搭桥术。
颅内动脉瘤的非手术治疗
主要目的在于防止再出血和控制动脉痉挛等，适用于下述情况：
①病人病情不适合手术或全身情况不能耐受开颅。
②诊断不明确需进一步检查。
③病人拒绝手术或手术失败。
④作为手术前后的辅助治疗手段。
颅内动脉瘤的预后与病人年龄、术前有无其他疾患、动脉瘤大小、部位、性质、手术前临床分级状况、手术时间的选择、有无血管痉挛及其严重程度有关，尤其是动脉瘤病人蛛网膜下腔出血后伴有血管痉挛和颅内血肿者均是影响预后的重要因素。
因此，脑动脉瘤一旦发现需要积极干预，术后保持密切的随诊观察，以免突发破裂而造成无法挽回的后果。
INC国际神经外科专家团
川岛明次教授
INC国际神经外科医生集团旗下世界神经外科专家团（WNEG）成员、世界脑血管搭桥手术大咖、日本东京女子医科大学神经外科主任川岛明次（Akitsugu Kawashima）教授，擅长脑卒中、烟雾病、颅底肿瘤、面部痉挛/三叉神经痛、颅内血肿、巨大脑动脉瘤、脑动静脉畸形等疾病的治疗，尤其擅长脑血管搭桥、颈内动脉内膜切除术。
神经外科经验：
烟雾病脑血管搭桥手术：1300例
脑动脉瘤夹闭手术：1000例
脑血管畸形切除术：500例
颈内动脉内膜切除术：450例
开颅脑瘤切除术：280例
颅后窝搭桥术、High-flow Bypass技术等
参考资料：
Akitsugu Kawashima.Thrombosed giant“True”posteriorcommunicating artery aneurysm treated by trapping and thrombectomy.2017
Akitsugu Kawashima.C5a–C5AR1 axis as a potential trigger of the rupture of intracranial aneurysms.2024
Akitsugu Kawashima.Hypoxic microenvironment as a crucial factor triggering events leading to rupture of intracranial aneurysm.2022
Akitsugu Kawashima.Induction of CCN1 in Growing Saccular Aneurysms:A Potential Marker Predicting Unstable Lesions。2021
沪公网安备 31010902002902号
