每年大约30000例美国人颅内动脉瘤破裂。流行病学研究表明这些病人中60%死亡,或者发生严重残疾,剩下的病人一半有神经精神或认知缺陷,因而不能重返工作。死亡或残疾的主要原因是早期出血、继发再出血和脑血管痉挛。为了预防再出血,动脉瘤的闭塞是处理蛛网膜下腔出血的中心环节,其中包括预防再出血的手术时间,正确使用血管内或手术夹闭和一些相关因素如临床分级较差、颅内出血、脑室内出血或者血管痉挛,这些都可能影响预后。
动脉瘤再出血率
动脉瘤再出血蛛网膜下腔出血后动脉瘤再出血,20%-30%破裂的动脉瘤发生在30天内,每年以3%比例增加。在发病4周内第一天再出血为4%,以后每天增加1%-2%。临床分级差、后循环动脉瘤、脑室过度引流和血流动力学参数异常都会增加再出血的风险,70%以上再出血的病人将会死亡。只有通过直接手术或介人血管内闭塞动脉瘤,才可以预防动脉瘤再出血。手术前应该考虑手术时间和闭塞动脉瘤的方法。
动脉瘤手术时间，早期手术好吗？
早期手术可以消除再出血的危险性而且预后良好。对北美27个国际合作中心722例病人动脉瘤手术时间回顾性分析,流行病学研究发现早期手术能明显改善预后。在0-3天内行手术的70.9%病人恢复较好,62.9%的病人发病14天后手术同样恢复良好。
立即手术还是延期手术与动脉瘤、出血和病人自身因素相关。在病人因素中临床分级和年龄是重要的方面。分级差的病人再出血和脑血管痉挛的风险都较大,因此应该早期手术。尽管脑水肿常见,早期手术分级差的病人并不比分级好的病人预后差。如病人人院时CT显示明显的脑水肿应选择血管内栓塞治疗。高龄患者预后较差,但是也应该早期手术因为这些病人更易因颅内血肿、缺乏脑血管保护而造成脑缺血。同样这些患者也适于血管内动脉瘤闭塞治疗术可以避免血管痉挛,尤其在CT上表现为厚层的蛛网膜下腔出血。对于动脉瘤较稳定的病人高灌流和血管成形术可能更有益。复杂动脉瘤如巨型动脉瘤最好选择延期手术治疗。
许多研究证明蛛网膜下腔出血3天内手术能明显改善预后,前循环动脉瘤破裂更是如此。一项单一随机研究对前循环动脉瘤破裂后临床分级好(Hunt- Hess I-Ⅲ)的病人的手术时机进行了分析,术后3个月,蛛网膜下腔出血3天内手术病人中预后好的占91.5%,4~7天手术的占78.6%,8天以上的占80%。大量临床非随机研究也表明早期手术的病人预后较好。
后循环动脉瘤的手术时间并没有明确的规定,许多中心建议延期手术,因而存在很大的差异。流行病学研究证明,后循环动脉瘤的病人到达医院之前,尤其是蛛网膜下腔出血发生48小时内较前循环病变有超过3倍的死亡率。许多研究也表明了早期手术可以减少致残率和死亡率。Hlmn等回顾分析了一年内59例破裂的后循环动脉瘤,26例病人中50%晚期手术预后良好,而23例病人中72%早期手术恢复较快,早期或晚期手术的术中并发症相同。我们认为早期手术适用于后循环动脉瘤,但要排除技术尚难于处理的病变,比如朝向后方的基底动脉瘤。
因此提前发现这些颅内未破裂动脉瘤（早期诊断），同时进行精准测量，准确评估其破裂风险，最后形成最优治疗建议（精准治疗），确保健康安全，让这颗“不定时”炸弹彻底拆除。
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