儿童视神经胶质瘤

　　今年才7岁的文文突然出现视力模糊，这么小的孩子不该出现这样的情况，而且越发加重。文文父母带着他去医院检查发现患上了视神经胶质瘤。肿瘤已累及脑干，如果不及时治疗，文文很可能会完全失明甚至面临生命危险。视神经胶质瘤到底是什么病，文文父母也是充满疑惑。

　　视神经胶质瘤约占小儿脑肿瘤的3-5%。大约75%的这些肿瘤是在生命的前10年被诊断出来的，60%的患者在5岁之前接受了诊断；发病率不因性别而异。视神经胶质瘤可以影响沿视路的几个解剖区域。肿瘤的大小和程度会影响肿瘤的表现，从单纯的视神经胶质瘤到更大的外生肿瘤，并延伸到下丘脑、垂体、三脑室和间脑。总的来说，25%的OPG局限于视盘和神经，而40-75%涉及交叉；在后者中，33-60%被认为是后部病变，也涉及下丘脑或三脑室。

视神经胶质瘤影像及症状表现

　　视神经胶质瘤症状哪些？

　　视神经胶质瘤患者可能无症状，也可能出现各种症状，这取决于肿瘤的位置。主要表现为眼科症状，包括视力下降或丧失、眼球突出、斜视和眼球震颤；这些症状通常是由肿瘤直接侵袭或压迫导致的视神经通路或间脑受损引起的。非眼科症状可能包括内分泌功能障碍、认知问题和行为障碍。内分泌症状，如性早熟和间脑综合征，表明OPG影响下丘脑中线结构。如果肿瘤阻碍了脑脊液通过三脑室的流动，也可能出现颅内压升高并伴有脑积水的症状。

　　偶然发现的视神经胶质瘤通常与1型神经纤维瘤病（NF-1）有关。据报道，在视神经胶质瘤患者中，NF-1的发病率从10%到70%不等；这些病变的大多数患者被认为有NF-1。与NF-1相关的视神经胶质瘤通常是良性的，可能是多灶性和双侧的，通常见于视神经内。值得注意的是，双侧视神经胶质瘤的存在是NF-1的一个病理学特征，在34.8%的患者中被发现。交叉性胶质瘤很少与NF-1相关；然而，这类肿瘤通常有一个更的过程间脑综合征，并典型的进展。

　　视神经胶质瘤如何治疗？

　　病理学上，视神经胶质瘤通常被认为是低度的。幼年毛细胞星形细胞瘤是主要的组织学和高级别恶性儿童视神经胶质瘤很少观察到。虽然临床病程的评估很困难，因为自然病程从稳定的疾病到进展，甚至是自然消退。然而，大部分opg表现出惰性，是在NF-1的情况下。然而，肿瘤的进展通常在诊断后2年内可观察到。尽管12岁以后病情进展很少见，但有些患者在青春期可能会失去视力。因此，这些孩子在成年前应该接受仔细的视力监测。

　　目前，视神经胶质瘤的治疗方法包括随访观察、化疗、放疗和手术。鉴于视神经胶质瘤的病理和遗传多样性，良好的长期生存和功能结果需要多学科的方法。仔细观察和定时干预对这些通常是惰性的肿瘤，特别是在NF-1的情况下，可能是合适和合理的选择。然而，在连续成像扫描中出现症状和/或肿瘤进展的患者应被视为适当选择干预措施的候选者。

　　由于相当一部分视神经胶质瘤患者也有NF-1，因此我们认为讨论目前对这类患者进行筛查的建议是很重要的。1997年，NIH NF-1视神经胶质瘤工作组概述了NF-1儿童OPG筛查、随访和治疗的建议；Listernick等人于2007年更新了这些较初的建议。较新的建议强调每年进行一次筛查检查，包括视力测试、对视视野测试、色觉、瞳孔反射，以及对8岁以下儿童的眼睑、眼球运动和眼底的评估。虽然对8岁以上患者的筛查时间间隔尚未达成一致，但指南建议每两年进行一次筛查，直到18岁，除非另有证明。此外，指南不建议使用视觉诱发电位作为筛查工具。对于有已知OPG的NF-1儿童，建议在一年定期进行眼科检查，如果进展不明显，则在以后的检查间隔更长。

　　视神经胶质瘤需要一种基于手术、化疗和/或放疗组合的个体化治疗方法。因此，管理决策应该在权衡每种治疗的利弊之后，通过多学科团队讨论来做出。多年来，OPG的治疗选择是手术切除，既可以治愈，也可以延长稳定性。然而，在某些情况下，如NF-1患者，它是不鼓励的，因为它不可避免地会导致受累侧失明，并有双侧失明的风险。此外，手术活检已被虚拟诊断取代。因此，手术只应在特定的情况下使用，例如治疗导致严重单侧视觉损害（通常是失明）的病变，并有证据表明其扩展到交叉，从而威胁另一只眼睛的视力。在这里，视神经的裂前切断可以阻止肿瘤向交叉方向发展，从而维持对侧眼睛的视力。在这种情况下，应使用完全的临床和放射学检查，以确保在外科手术前不会发生交叉。其他情况，包括疼痛性眼球突出，角膜暴露，以及严重视力丧失的畸形眼，也可能需要手术治疗。此外，OPG的生长会压迫三脑室，从而导致脑积水，因此需对病变部位进行揭穿，以防止进一步的神经损害。

　　化疗已成为视神经胶质瘤的主要治疗方式。以前，这一方案被建议作为7岁以下儿童的一线治疗。年龄较大的儿童较初接受放疗，因为化疗可以推迟幼儿对放疗的需要，从而为神经心理发育留出时间。然而，自2000年以来，由于避免辐射毒性，化疗成为优选的一线治疗方法，而不论年龄。化疗可以稳定或减轻疾病负担，从而避免神经外科手术和放疗的需要。尽管目前还没有一种理想的化疗药物被确定，但帕克和他的同事们报道了目前长春新碱和卡铂的标准化疗方案，其2年无进展生存率为75%，3年时为68%。替代化疗方案包括硫鸟嘌呤、丙卡巴嗪、洛莫司汀和长春新碱加或不加二溴硫醇，其疗效与经典的卡铂和长春新碱方案相似。替莫唑胺也被证明在50%以上的患者中能稳定病情，且无明显毒性，并且被认为是一线治疗失败的进行性OPG患者的一种选择。此外，较近的一份报告描述了贝伐单抗治疗的部分患者视觉功能的好转。一项对化疗对视觉结果影响的系统回顾发现，只有不到15%的病例表现出好转，而40%的病例表现出恶化。总体而言，研究者得出结论，化疗并不能好转视神经胶质瘤患儿的视觉效果。然而，在接受化疗的NF-1患者中，72%的患者视力保持稳定或好转，28%的患者视力下降。研究人员还强调了早期治疗的重要性（即诊断后5个月内开始治疗），以防止出现不可逆的视力损害。

　　在过去的十年中，放射治疗在视神经胶质瘤中的作用发生了很大的变化。它过去是优选的治疗方法，先于化疗。放疗是治疗视神经胶质瘤的合适方法，据报道10年无进展生存率高达90%。OPG的常规外照射放疗较常用的剂量为45-60gy，分为1.6-2.0gy。然而，它的使用受到了较大风险的限制，包括神经内分泌功能障碍和神经发育迟缓。NF-1患者在放疗后有继发肿瘤的危险。辐射损伤也增加了视力丧失、烟雾综合征和大脑闭塞性疾病继发加重的风险。接受放射治疗的全部儿童中约有3.5%会发展为烟雾综合征；与普通人群相比，NF-1患者患这种疾病的风险要高得多。因此，放射治疗现在只适用于化疗和手术难治的肿瘤。

　　分次立体定向放射治疗、质子束放射治疗和立体定向放射外科已被评估为减少常规放射治疗不良反应的手段。前者是合适的，5年无进展生存率为72%。质子和光子束疗法，对颞叶和脑垂体进行低剂量的放射治疗，已经在一小部分病人身上进行了试验，结果令人满意。较后，伽玛刀放射外科（单次治疗）已被用于治疗视神经通路和下丘脑胶质瘤；在较近的一系列病例中，这种方式在3年内获得83%的无进展生存率，并且超过80%的患者视力稳定或提高。尽管这些新的放射治疗方法很合适，医生仍应谨慎对待可能产生的严重副作用。