面瘫、耳聋、耳鸣、脑积水，为什么有的听神经瘤手术后会更差了？

　　“病痛并不可怕，可怕的是后遗症带来的痛苦”，在国内，提到听神经瘤，后遗症带来的巨大恐惧是患者最大的心魔。面瘫、失聪、脑积水、颅内感染……像一个个巨大的神秘黑洞，让人感到未知和恐惧。手术切除肿瘤，那就要割舍宝贵的听力和面容，接受后遗症带来的日常生活困扰。不手术切除肿瘤，放任肿瘤生长，那就会压迫到更多神经甚至影响生命中枢脑干，威胁到生命安全。面瘫、耳聋、耳鸣、脑积水，为什么有的听神经瘤手术后会更差了？这是绝大多数的国内听神经瘤患者可能面对的两难抉择。然而你知道吗，这道看似难以抉择的选择题还有第三种答案……

　　自述面瘫、失聪、脑积水，做完听神经瘤手术他们状况更差了

　　既往早期的听神经瘤手术主要是以切除肿瘤，提高患者生存率为准则，但有时可能是以牺牲听力和面神经功能为代价而进行的。随着技术的发展和相关手术设备突飞猛进的进步，听神经瘤手术的成功衡量标准已变成了“尽可能全切”、“不面瘫”、“保留听力”三要素并存。然而由于各地医疗水平、医生手术技术的参差，导致了不少患者在求医手术后手术失败。

　　肿瘤没有得到全切导致复发、肿瘤切除后但是面神经受损导致面瘫或是肿瘤切除后听力受损……“病痛并不可怕，可怕的是后遗症带来的痛苦”，社交平台上失败案例无不充斥着手术失败后神经受损后影响正常生活带来的无助，以及后期如何寻求有效治疗的焦虑。

　　案例一、手术切除干净但术中面部神经被烫伤，术后面瘫、刀口疼痛难耐

　　30岁的W女士在一个月前接受了听神经瘤切除手术，虽然术后显示肿瘤切除干净，但是术中面神经被烫伤，本以为只要肿瘤切除干净就不会受到病痛的困扰了。然而未曾料到新的痛苦才刚刚开始，术后刀口疼痛难忍，头痛头晕持续了一周左右才得到缓解，然而更严重的是面瘫、左耳失聪、左脸麻痹严重时甚至感觉不到左脸的存在，这对于年轻的W女士来说无疑是巨大的打击，目前W女士正在考虑继续做神经修复手术，但是这次手术的失败也让她开始抵触手术，不想再经历一次身体上的痛苦和心理上的失望。

　　案例二、手术切除术后检查指标良好，有面瘫、左眼无法完全闭合

　　50岁的吴妈妈很注意保健，平时也经常运动，跑步瑜伽样样擅长，而近期因为听力下降严重、耳朵有压迫感、偶尔出现木、疼的感觉，家人得知后遂检查就医，提示听神经瘤，13*16*19mm，医生建议手术，手术在当地医院进行，手术进展顺利，本以为一颗悬着的心能放下来了，但没想到术后第二天吴妈妈就出现了面瘫，吃饭喝水都会漏，左眼睑也不能完全闭合。医生回复至少需要恢复半年，但是看到口眼歪斜的妈妈，一家人能做的也仅仅是按照医生的嘱咐配合治疗，后面会怎么样，走一步看一步。

　　案例三、肿瘤切除干净但术后颅内感染、脑积水严重需接受再次治疗

　　小陆妈妈半年前检查出听神经瘤，为了妈妈的长远健康，一家人都决定要做手术，手术小陆也全程在医院陪护等待，术后医生通知肿瘤切除得很干净，但因为右耳神经和肿瘤有粘合，所以没办法保留。想着肿瘤切除了应该就没事了，但是却没想到，转出ICU回到普通病房的第一天，妈妈就出现了剧烈疼痛，甚至一贯坚强的小陆妈妈因为无法承受疼痛，说“不如死了算了“，严重时还伴有呕吐现象。转出普通病房第二天头痛、呕吐的症状丝毫没有减退，到了晚上，小陆妈妈开始胡言乱语，通知医生紧急检查后得知是颅内感染导致的脑积水，刚出ICU的小陆妈妈又被安排进了ICU，药物治疗无效的话，就需要再次接受手术排出积水。看着又一次进入ICU的母亲，一家人能做的也只有继续等待……

　　如此的案例，社交平台、病友交流群中比比皆是，虽然肿瘤全切了，但是患者也付出了巨大的代价，全切肿瘤，割舍宝贵的听力和面容？但是不全切，看着病魔一次又一次降临？然而回到决定手术的最初，患者寻求的是切除手术，难道不是回复正常的生活、恢复健康的身体吗？

　　手术术后比术前还差，还有必要手术吗？

　　一个个失败的案例，使得大多数听神经患者对于手术抱有巨大的未知的恐惧，相比于对于手术本身的讨论，听神经瘤患者讨论更多的是如何应对术后后遗症，有的患者积极寻求再次诊疗，有的患者对手术失去信心，既然术后比术前还差，那还有什么必要手术呢？许多患者也因为这个原因，从而耽误了治疗，错失了最佳的治疗时间。

　　然而需要明确的是，手术是治疗听神经瘤的重要手段，切莫因为视野局限，看到的大多数手术案例术后结果更差就放弃手术，听神经瘤虽然为良性肿瘤，但是如果不手术放任不管的话，肿瘤生长可能就会压迫到更多重要的脑部组织，如果肿瘤足够大，压迫到脑干等重要领域，则会造成更加严重的后果，偏瘫、吞咽困难、甚至呼吸衰竭危机生命，发现肿瘤及时手术对于后续的预后非常重要。

　　可能当前没有手术，患者病症也不明显或者无症状，想到手术切除可能会导致神经损伤，就放弃手术的话，那随着肿瘤发展、症状加重，后期也必须手术的时候，只会让手术难度增加，手术预后更不理想。

　　根据肿瘤大小和症状考虑，听神经瘤治疗该如何决策：

　　1.没有临床症状和/或肿瘤<3cm，可以考虑随访观察，如肿瘤增大、出现症状则需考虑手术，因为随着肿瘤增大，会造成压迫神经损伤的潜在风险。

　　2.肿瘤<3cm有症状，建议首选手术。

　　3.内听道型听神经瘤等复杂情况，可考虑先观察或保守放疗。但放疗后容易复发且有放射性损伤，容易导致面瘫，手术全切又“保听、保面”难度极大，对手术医师要求很高。

　　“两手抓”听神经瘤手术保面、保听的关键是什么

　　放眼全球，国外先进的诊疗早已将“尽可能全切”、“不面瘫”、“保留听力”三要素作为听神经瘤手术成功的标准，功能保留逐渐成为治疗的首要目标。治疗主要目标应集中在维持患者生活质量上，在确保最佳肿瘤控制的同时尽力保持面听神经功能，从而满足患者期望。

　　理念先于手术，只有在保面、保听的先行理念下进行手术切除，而不是把手术切除作为首要目标，听神经瘤手术才不会出现术后比术前更差的情况。

　　INC巴教授听神经瘤手术关键

　　先进的手术理念

　　自然间隙微创手术：巴教授善于用无热能、钝性工具，如显微镊、神经剥离弯钩等去钝性分离肿瘤薄膜及瘤外正常组织和神经结构。显微CUSA无牵拉的瘤内减压、切瘤，再慢慢把这包膜剥掉，尽量从脑组织的自然缝隙通道中，把瘤子从一众神经血管丛林中分、剥、切出来，并且很好地利用“打水Irrigation”等操作，避免手术中各种器械来回折腾、热损伤、操作物理损伤等。“打水Irrigation”充分发挥了水和重力的物理原理，让水的重量产生恰到好处的力去分离组织，利用体位优势让术野积水积血自然流出等，尽量做到“不出血、不碰神经、不电凝肿瘤、不电凝血管神经”。

　　显微CUSA刀手术理念：全球只有少数医者能很好地使用显微CUSA刀（超声刀）进行无损伤、无牵拉式地切除听神经瘤，这要求手术医师对其有良好的控制能力，不误伤神经血管。高程度保留面神经、耳蜗神经，实现术后面神经功能正常、听力保留的手术结果。

　　内听道磨除术及修补术：术中充分磨开内听道，暴露面神经与肿瘤的关系，是肿瘤全切和保护面神经功能的基础。磨除程度以能全切除内听道内肿瘤为宜，不可过度磨除，避免损伤神经、颈静脉球等，增加手术风险。

　　膜内肿瘤切除术：由于听神经瘤为蛛网膜内位的结构，面神经、前庭蜗神经位于肿瘤与蛛网膜之间，因此，为了保留面、前庭蜗神经的功能，需进行膜内切除，采用锐性的剪除面、前庭蜗神经的表面肿瘤。对于保护脑干表面的引流、供应血管及其功能十分重要。

　　面神经电生理监测的重要性

　　听神经瘤术中应全程予以面神经电生理监测，其意义包括：

　　（１）对面神经的早期定位和精准识别。

　　（２）肿瘤分离过程中实时预警面神经损伤。

　　（３）肿瘤切除术后对面神经功能的评估及对术后面瘫的预判。

　　以下情况通常预示术后面神经功能良好：

　　（１）＜0.05～1ｍＡ或0.1Ｖ的刺激强度在面神经近端能诱发出EMG反应。

　　（２）刺激面神经近端诱发的EMG波幅＞1000μＶ。

　　（３）用同一强度刺激面神经近端所诱发的EMG波幅，术后较术前下降的幅度＜50％。

　　（４）肿瘤切除术后分别刺激面神经近端和远端，其波幅比值＞2/3。

　　一台完美的手术结束后，并不意味着治疗的结束，围手术期更为重要。术后通过积极的面神经康复功能锻炼，能助力患者取得更好的康复效果。

　　听神经瘤手术治疗总结

　　在决定听神经手术前，想要术后全切、保面保听，患者在寻求诊疗时不妨放眼世界，参考当前国际国内治疗规范，如果是对于治疗结果有更高的要求，那对于治疗团队也需要提出更高的要求。首次手术决策十分重要，如果首次选择高质量、安全性有保障的完整切除手术，这也意味着患者术后更长时间的不复发、更好的生活质量（少或无神经功能损伤）乃至更长的生存周期。完美的肿瘤切除术省去了大量的ICU护理费用，节省了治疗副作用、并发症的费用，甚至省去了大量的康复费用，病人也能避免这些术后并发症的痛苦，少受罪，早恢复。总体而言，就整个治疗周期和生存周期来说，既获得了良好预后，也节约了总的治疗费用。