听神经瘤遇上颈静脉球高位？INC川岛教授如何破解手术困局

　　面瘫、失聪、脑积水、颅内感染……对正在犹豫是否应该做手术的听神经瘤患者来说，这些词汇就像笼罩在患者心头的阴霾，让人不寒而栗。

　　放任肿瘤生长，它会不断压迫周围神经，甚至侵犯生命中枢脑干；而手术切除，又可能因复杂病情陷入两难。当听神经瘤还“携伴”其它棘手问题时，手术又该如何破局？

　　从听力下降到肿瘤进展

　　患者是一名51岁男性，一年前被确诊为听神经瘤。尽管未出现面神经麻痹，但左耳听力已严重受损至105dB，生活陷入“半静默”状态。MRI检查显示，肿瘤直径达24mm，并已经侵入内耳道。

　　更复杂的是，术前血管造影（CTA）意外发现其合并颈静脉球高位——颈静脉球的异常膨大紧贴内耳道后壁，如同一颗埋在手术路径上的“地雷”，此时常规手术路径可能引发致命大出血。

　　入院时T1-加权项磁共振成像显示，延伸到内听道的桥脑角均匀增强。

　　B：计算机断层扫描-骨骼血管造影（CTA）显示，左上前侧有肿瘤（绿色肿块是增强区域）；C：B所示的IAC壁骨缺失，显示颈高球非常靠近内听道和肿瘤。

　　听神经瘤是良性肿瘤，起源于听神经，在面神经、脑干与小脑的狭小间隙中生长。早期常表现为听力下降、耳鸣，随着肿瘤增大，可能压迫面神经、三叉神经甚至脑干。

　　颈静脉球高位发生率达25%，多数患者无症状，但可能引发搏动性耳鸣或听力下降。颈静脉球位于岩骨下方的颈静脉窝内，所谓“高位”并非术后位置升高，而是颈静脉球异常膨大，缩短了与耳蜗的间距，增加手术损伤风险。

　　如何在这狭小的颅底空间内精准拆除病灶，同时规避风险呢？

　　在“雷区”中寻找安全路径

　　INC国际神经外科医生集团旗下世界神经外科专家团成员、日本圣路加国际医院神经外科主任川岛明次教授主刀了这台手术，为这类复杂病例给出了答案。

　　他采用的经岩前入路，为伴有颈静脉球高位的听神经瘤患者开辟了新的治疗思路。

　　对于听神经瘤手术，大体全切除是预防复发的关键目标。但该患者若采用常规的乙状窦后入路，需要钻探内耳道后壁，而颈静脉球高位的存在使这一操作风险极高，可能导致血管损伤等严重并发症。

　　经过周密评估，川岛明次教授决定采用经岩前入路，通过在内耳道前上壁钻孔，避开颈静脉球区域，降低损伤风险。

　　手术中，医生首先做U形皮肤切口，围绕耳廓获取大的带蒂筋膜骨膜，为后续修复做好准备。在从中颅底分离颞叶硬脑膜时，精准识别并烧灼、解剖硬脑膜中动脉。

　　随后，从颅中窝向小脑幕方向切开硬脑膜，夹闭上锥体窦的近端与远端，为手术操作创造安全空间。在显微镜下，医生清晰辨认出位于肿瘤前方的部分面神经，小心翼翼地在保护颈静脉球和面神经的前提下，逐步完整切除肿瘤。

　　功能保护与恢复成效

　　术后，患者出现了面神经麻痹症状，幸运的是，经过一年的恢复期，患者的面神经麻痹得到了明显缓解。复查影像显示，内耳道前壁和上壁的切除范围精准，颈静脉球得到了完好保护，肿瘤实现全切，无复发迹象。

　　A&B：术前轴向和冠状面计算机断层扫描图像，显示岩骨水平的内听道。一个巨大的高颈静脉球延伸到后颅窝；

　　C&D：术后图像显示切除的内耳道前壁和上壁。

　　这个案例揭示了伴有颈静脉球高位的听神经瘤患者手术管理的有效策略。对于确诊听神经瘤的患者，增强MRI检查是明确诊断的金标准，而术前CTA检查则有助于评估颅底血管结构，为手术方案的制定提供关键信息。

　　当听力下降、耳鸣等症状出现时，尤其是单侧性或进行性加重时，应引起足够重视，及早进行影像学检查以明确诊断。听神经瘤的早期发现和治疗，对保留面神经功能和残余听力至关重要。

　　参考文献：Kawashima A.et al.Management of Acoustic Neuroma with High Jugular Bulb:Anterior Transpetrosal Approach.[J].Neurosurgery,2023.