6个丘脑区域:丘脑海绵状血管瘤的手术方法

　　丘脑海绵状血管瘤CMs的外科治疗在文献中仅在病例报告和小系列中有描述。因此，丘脑的手术方法和预期结果尚不清楚。我们对丘脑CMs的经验表明，适当的暴露和显微手术切除可以获得良好的效果。在本系列中，除了2名患者(4%)需要通过相同方法进行第二阶段手术外，所有病变均在一次手术中完全切除。12名患者(26%)出现暂时性新的神经功能缺损和原有神经功能缺损的恶化。这些暂时的缺陷在手术后6-8周内得到解决。有4名患者(9%)因术后CM出血而出现神经功能缺损，但在最后一次临床随访时仍未恢复(表3).在平均1.7年的随访中，42名患者(91%)的症状没有改变或得到改善。这些结果证明对丘脑CMs采取积极的手术方法是正确的。

　　区域1(前内侧)

　　前下丘脑的病变位于尾状核、壳核、苍白球、内囊和前丘脑附近。这一区域很难通过经皮质、经外侧裂-经原和经胼胝体-经脑室等途径到达，因为它们分别需要大量侵犯额叶、岛叶皮质和健康丘脑。在当前系列中，有5个中心(11%)位于第1区。这些CMs均通过OZ开颅术和经侧裂的颈动脉上-额下剥离术进行处理。这条路线暴露出颈动脉上三角，然后经额进入三角，从下面进入病变。OZ开颅术是至关重要的，因为进入三角形的手术轨迹是在额叶的上方和后方，在眶上线平行于视神经的路线。一旦外侧裂被大范围的打开，一个合适的轨迹被定义和选择来最小化大脑的侵犯和避免穿通。这些穿孔器是分开的，与手术通道隔离。这种方法最大的缺陷是有可能损害穿通动脉，从而导致内囊卒中。

　　我们系列中的一名患者患有小的内囊中风，可能是由于穿通动脉受伤。该患者有短暂的偏瘫恶化，在术后6周内恢复。沃尔德伦和劳顿31发表了5名患者的经验，他们的前下基底神经节有CMs，并接受了颈动脉上-额下入路；这些患者中有2名术后出现短暂的神经功能缺损。射孔器的小心搬运至关重要。三角形内这些穿支的蛛网膜下段被切开以增加它们的活动性。切入点可以在A上一或者M一侧面；无论选择哪一个入口点，穿孔器都必须被移动和保护。这种方法的一个潜在限制是难以接近共模的上极，这是曝光的盲点。从神经学的角度来看，这个点是最敏感的，因为病变最靠近内囊。我们的一名患者有残余病变，需要第二天通过相同的方法进行第二阶段手术。第二次手术后，患者没有任何赤字，2天后出院回家。在这种情况下，用OZ开颅术切除眶骨和术中导航有助于解决这一限制。

　　区域2(中间)

　　内侧丘脑是第二常见的部位。所有病例均采用人工免疫疗法。其中两例位于侧脑室内该区域的上部。胼胝体切开术后，发现颈动脉周围有含铁血黄素环，切除病变。其他7个病灶位于第三脑室内2区的下部，需要进一步解剖至第三脑室。对于这些病变有两个主要的手术通道:经椎间孔和经脉络膜。经椎间孔走廊通向更靠前的CMs门罗孔向后朝脉络膜裂开放。经脉络丛入路是通过脉络丛(丘脑)的侧面进行的，这与以前的描述不同。我们更喜欢脉络丛侧面的切口，因为它可以作为穹窿和器械之间的缓冲。对于AIT方法，大多数神经外科医生仍然将患者仰卧或坐着，头部和颈部处于中性位置，矢状中线垂直定向。我们更喜欢横向旋转颈部，使中线水平。外科医生的手更容易保持水平位置，使他们能够在同一平面上工作。这个职位需要一个关于偏侧的决定。头部定位在病变侧下方。这种体位对位于中线附近的病变效果很好，如2区的情况。

　　区域3(横向)

　　外侧丘脑是最常见的部位。该区域的所有病变都通过ACT方法切除(图4).与其他方法相比，这种方法有许多重要的优点。它避免了经皮质切口，重力使半球收缩以打开半球间裂。开颅术和半球间入路是对侧病变，经脑室入路是同侧病变。与区域2(内侧)相比，区域3(外侧)的病变需要大脑半球的显著收缩，这有损伤镰旁和扣带回的风险。ACT方法提供了一个更好的角度，增加了外侧暴露，最小化了内侧半球所需的回缩。此外，重力会将上方的病变向内拉进外科医生的视野。这种方法用于所有3区中心医院(17个中心医院，37%)，并且没有与该手术相关的神经系统并发症。在所有情况下都获得了GTR。

　　区域4(后上方)

　　区域4周围的区域包含关键的解剖结构，包括枕叶内侧、胼胝体后部、丘脑、大脑后动脉和盖伦静脉。丘脑后中线的手术入路包括SCIT或经小脑幕、小脑幕、枕叶经小脑幕和枕叶双小脑幕/镰状入路。我们相信经皮丘脑底核入路为丘脑后上区提供了一条优越的途径；它提供了比幕下入路更宽的暴露范围，因为后者受到两侧幕下陡坡的限制。3例丘脑中央核团位于第4区的患者均采用经皮肾镜取石术。对于这种方法，患者被放置在侧面，同侧枕叶处于从属位置，使用重力作为回缩，类似于AIT方法。潜在的神经系统并发症是新的或恶化的视野缺损，这是这种方法经常看到的。迟和劳顿报告了他们使用这种方法的经验，并在他们的一半患者中观察到这种并发症。当使用侧卧位时，这种并发症不太严重，并且通常是可逆的。胼胝体在其脾处的分裂可导致分离综合征。

　　区域5(后外侧)

　　丘脑的区域5伸入侧脑室心房的前壁。经顶叶上叶的盆式入路是到达脑室这一区域的首选途径。皮质切口做得足够高，以避免光辐射，足够后，以避免语言区。通向脑室的其他途径包括经颞和半球间顶枕楔前叶(脾旁)入路。然而，前者有较高的对侧四边形和失语症的风险，而后者需要更宽的大脑收缩和更窄的手术通道和入路角度。所有在第5区患有慢性中耳炎的患者均采用经皮冠状动脉介入治疗方法进行治疗。一名患者在手术后出现新的失语症，几周后部分消失。没有手术并发症相关的程序。

　　第6区(后内侧)

　　SCIT方法用于位于区域6的所有损伤。已经描述了SCIT方法的三种不同变体；它们包括正中变异、旁正中变异和极端侧向变异。我们更喜欢准媒体的SCIT变体；需要更少的收缩，因为小脑表面向内侧到外侧向下倾斜。患者要么头旋转地仰卧，要么病变侧朝上地停放在长凳上。硬脑膜打开后，小脑表面轻轻缩回，露出小脑内侧头裂、周围池以及更靠内侧的四头池。桥静脉可能会遇到，虽然他们不太常见，这种方法比中位数SCIT。必须注意识别和防止对盖伦静脉、大脑内静脉、罗森塔尔基底静脉和脉络膜后动脉中脑分支的损伤。滑车神经在下方被识别和活动(滑车上入路)。上丘暴露在中线，松果体下方。在这些结构的外侧，中间的下垫(6区)变得明显。有时，后海马旁回在小脑幕自由边缘的后部上方向内延伸，这取决于后切迹的宽度。这个切口可能会部分遮挡垫的上部，必须打开小脑幕。1例患者需要切除小脑幕，以便更好地观察枕垫和小脑幕。该组无手术并发症或新的永久性神经功能缺损。丘脑的这个区域在耐受外科手术操作方面是显著的。两名患者原有的动眼神经无力和对侧偏瘫加重，在术后6-8周得到缓解。

　　结论

　　丘脑CMs是相对罕见的病变，有可能导致毁灭性的神经功能缺损。早期手术提供了极好的临床结果，并消除了未来出血的风险。我们提出了迄今为止最大的丘脑CMs手术治疗系列。将丘脑分成6个不同的区域有助于外科医生选择理想的手术方法。最佳手术方法包括1区经外侧裂入路、2区经外侧裂入路、3区经外侧裂入路、4区经内侧裂入路、5区经外侧裂入路和6区经SCIT入路。术中神经导航对丘脑CMs的手术至关重要。