哪些情况易导致脑干海绵状血管瘤出血？4大高危因素实例分析

　　脑干海绵状血管瘤出血的高危因素有哪些？

　　脑干海绵状血管瘤出血，没有明确诱因、也无法预防，并非剧烈运动、血压升高时容易出血，患者睡觉时也会出血，还可能引发脑干出血。

　　当脑干出血量达10ml时，死亡率或接近100%。因此，脑干出血后应及时治疗，对于符合手术指征的患者建议尽快接受切除手术。反复出血造成的神经功能损伤是不可逆的，治疗时机则会直接影响患者预后。

　　脑干是人的生命中枢，包括中脑、脑桥、延髓，脑干海绵状血管瘤会导致脑干出血，使病人出现肢体瘫痪、昏迷，甚至危及生命。在巴教授接触的患者中、许多经历了反复的出血和后遗症影响，经年累月的反复脑干出血导致了视力、肢体运动感觉功能障碍等，严重影响了工作生活，甚至威胁到生命安全。为什么脑干海绵状血管瘤会反复出血？出血的高危因素有哪些？想要摆脱”不定时炸弹“的威胁，脑干海绵状血管瘤应该如何治疗？

　　脑干海绵状血管瘤反复出血高危因素有哪些？

　　海绵状血管畸形(cavernous malformation，CM)是一种位于脑或脊髓的"桑葚样"病灶，周围有透明质酸化的毛细血管，伴有含铁血黄素沉积物和明确的胶质增生边界，脑干海绵状血管瘤可发生于脑干的任何位置。在对脑干海绵状血管瘤的自然史研究中，年出血率为2.33%～4.1%，而在手术病例系列研究中，患者的年出血率较高，为2.68%～6.8%。

　　许多研究认为，既往有出血史、年龄(<35岁)、病变直径(≥10 mm)、女性等是脑干CM出血的危险因素。

　　1深部CM出血风险可能更高：

　　Porter等认为深部CM(包括脑干病变)每例患者每年的临床事件发生率为10.6%，而表浅病变的每例患者每年的出血率约0%。位于非表浅或深部位置是CM出血的重要危险因素。虽然深部CM(包括脑干CM)与浅表CM在生物学上有相似之处，但是其临床过程往往更具有危险性。这是因为深部CM周围存在着更为密集的神经纤维丛和神经核团等神经组织结构，少量出血即可出现症状，更易被诊断出血，意味着其出血的发现率更高。但是，部分未严格定义出血概念的研究并未报道深部与浅表CM出血率的差异有统计学意义。

　　2既往出血史是再出血的危险因素：

　　研究发现，出血性表现是再出血的危险因素。Flemming等回顾性分析了292例颅内CM患者的临床资料，并随访患者的临床转归及影像学变化；中位随访时间为7.3年，发现既往有出血史是再出血的主要危险因素。2016年，Horne等纳入1620例脑干CM的Meta分析中，有症状和无症状的脑干CM患者的5年再出血率分别为30.8%和8.0%。Mathiesen等的一项回顾性研究中，34例保守治疗的深部CM患者中，23例有症状的CM患者每年出血率为7%，而11例无症状的CM患者的年出血率为2%；此外，无出血临床症状的患者比有出血临床症状者具有更为良性的病程。

　　3CM病灶直径、年龄及性别对出血风险的影响：

　　病灶直径是CM出血的风险因素。但不同研究中报道的病灶直径的界值存在差异，有学者认为病灶直径≥10 mm与出血风险高相关；另一项研究中报道病灶直径≥20 mm是出血的危险因素；亦有研究报道病灶直径>18 mm是再出血的危险因素。同时，CM的出血风险还与患者的年龄相关。Acciarri等发现，儿童(0～18岁)患者的出血率比成年患者更高。另有研究报道年龄<35和年龄>50岁与出血风险较高相关。此外，女性和怀孕也是CM出血的危险因素，可能与雌激素对CM生长和血流的潜在影响有关，但是其具体机制不明。

　　4其他导致CM的危险因素：

　　Li等对331例脑干CM的研究中发现，11例患者在饮酒(5例)或剧烈运动(6例)后12～24 h发生CM出血。导致CM出血的其他因素还包括家族病史和DVA。有研究发现，DVA是CM出血的危险因素，其可增加CM的侵袭性、促进CM的形成。Aoki和Srivatanakul也认为DVA有可能影响CM的形成和临床进程，且DVA与术后再出血相关。此外，多个病灶、病灶周围水肿亦会增加出血的概率，后者导致CM出血的机制包括静脉引流受损、增加病变与周围组织之间的血管连接或病灶侵袭脑干正常组织。Arauz等的回顾性研究中，应用单因素Cox回归模型发现，病灶位于腹侧位置并跨过脑干中线者再出血的风险更高。Denier等对163例家族性CM的研究中发现，CCM3基因突变患者比CCM1和CCM2基因突变患者的出血率更高。

　　脑干海绵状血管瘤初始出血率及再出血率有何关系？

　　脑干海绵状血管瘤是脑干出血的主要原因，尤其是如果它们不伴有昏迷。脑干海绵状血管瘤首次出血率仅为0.6~1.1%，再次出血的风险会大幅增加，在几项临床研究中，脑干海绵状血管瘤再出血率可高达30~60%。随着再出血的发生，连续出血之间的时间间隔变得越来越短。随着每次再出血，患者的症状逐渐恶化，并且患者从神经症状中恢复的可能性越来越小。因此，BSCMs的自然病史表明及时正确的处理对预防出血至关重要。

　　Barker等的研究结果显示，再出血的风险在初次出血事件后短期内增加，但2～3年后再出血率将由每月2.1%降至0.8%，这种现象被称为"时间聚集"。Arauz等的回顾性研究中发现，采取保守治疗的患者每年再出血率为10%。最近一项针对44例有症状性脑干CM患者的回顾性研究提出，首次症状性出血后临床事件的年发生率为42%。

　　INC脑干海绵状血管瘤反复出血患者成功“拆弹”案例

　　尽管脑干CM少量出血即可导致明显的神经功能症状，但大多数患者在初次出血或再出血后神经功能可恢复至其术前基线水平，甚至完全恢复。然而如果不及时治疗，下次出血将可能导致更加严重的症状并且难以恢复。

　　对于脑干CM患者，应结合患者出血时的临床表现、再出血风险、手术并发症风险以及疾病自然史等因素个体化选择保守治疗、外科手术、放射治疗或药物治疗等措施。尽管手术可能导致较高的并发症发生率，但手术可降低再次出血的风险。为尽可能在切除病灶的同时避免神经、血管的损伤，应充分掌握脑干解剖结构、手术要点，最好寻求有较多成功手术经验的专家治疗。

　　什么是脑干？处于大脑中心的生命中枢

　　▼脑干位置位于大脑中心

脑干所处位置示意

　　▼脑干掌控呼吸、心跳的“生命中枢”

　　▼脑干的大小如拇指大小

　　▼脑干大小与10个颅神经

　　中脑有第Ⅲ、Ⅳ对脑神经的核团；脑桥有第V、Ⅵ、Ⅶ、Ⅷ对脑神经的核团；延髓有第Ⅸ、X、Ⅺ、Ⅻ对脑神经的核团。

　　脑神经共12对：Ⅰ嗅神经、Ⅱ视神经、Ⅲ动眼神经、Ⅳ滑车神经、Ⅴ三叉神经、Ⅵ外展神经、Ⅶ面神经、Ⅷ位听神经、Ⅸ舌咽神经、Ⅹ迷走神经、Ⅺ副神经、Ⅻ舌下神经。

　　▼脑干复杂的解剖结构