脑膜瘤手术技术注意事项

　　脑膜瘤手术可能在技术上具有挑战性，精心规划的术前计划以及对神经血管解剖结构的仔细注意对于较大限度地提高成功率和降低发病率至关重要。注意静脉解剖会避免对皮质静脉的意外伤害和双腔内静脉引流，这可能导致术后静脉梗塞，给患者带来灾难性的后果。静脉窦的重建仍然是一个有争议的话题，总切除率高达93％，死亡的风险为3％，疾病的风险为21％。另一种策略是让脑膜瘤侵犯鼻窦，可以用辅助性RT或SRS进行监测或治疗，但是较好尝试完全清除肿瘤。

　　在神经外科手术中常规使用图像指导来定位颅骨切开术，并允许对多个数据进行图像融合，这些数据集可提供有关关键神经血管结构或跨骨生长的信息。术中MRI（iMRI）和CT（iCT）可用于更新神经导航并识别残留肿瘤，特别是对于肥大性颅底脑膜瘤。DOTATATE PET可以比MRI更高的灵敏度来区分脑膜瘤和正常组织，并且对于骨内受累的脑膜瘤有用。DOTATATE PET成像也可以用作肿瘤生长率的评估指标。

　　术中成像还可用于新兴方法，例如自适应混合手术，据此，外科医生计划留下小的（据认为是不可切除的）残余物，可采用术后SRS进行治疗。此外，术中神经生理监测（例如面神经和脑干诱发电位）可能有助于较大水平地减少危重部位的术后神经功能缺损。

　　在追求完全切除的过程中，对诸如5-氨基乙酰丙酸（5-ALA）荧光之类的手术辅助物的研究表明，脑膜瘤内的荧光不均一，相邻大脑中的荧光非特异性，这表明作用有限。研究发现5-ALA在更高级别的脑膜瘤中可能更有用。荧光引导手术仍然是一种非标准的辅助手段，需要进一步的前瞻性评估。尽管前瞻性试验缺乏与已建立的开放式颅内入路的直接比较，但微创和经鼻神经内镜技术仍被用于切除颅骨前脑膜瘤。较近的一项系统评价和荟萃分析表明，神经内镜技术不如开颅手术更好，GTR率较低，脑脊液漏和血管损伤率较高，这也强调了这样一个事实，即在手术前需对新的手术技术进行严格的测试。

　　在患有复发性脑膜瘤的患者中，手术难度会因疤痕组织而提高，并且下方的大脑通常更易碎，容易受伤。此外，实际问题还包括头皮承受重复手术以适当治愈的能力。进一步手术的适应症包括症状性脑膜瘤的生长和肿瘤体积的缩小，从而为术后放疗留下较小的靶标。在一种小情况下，已经尝试了微创外科手术方法，例如激光间质热疗，其中使用图像引导的光纤激光对限定的焦点将产生不可逆的热损伤，该损伤可以通过MRI测温技术的发展而实时监控。但是，接受这种方式治疗的患者数量很少，因此无法得出有关其疗效的大量结论。

　　切除范围和复发风险

　　辛普森（Simpson）分类早于CT和MRI作为评估切除范围的方式。尽管如此，辛普森等级仍然是可用于评估复发风险的合适手术方法，并且在现代神经外科中仍然具有重要意义。较近的系统评价和荟萃分析报告，即使通过WHO分级，辛普森分级还评估复发的风险。然而，由于缺乏按辛普森分级和肿瘤位置分类的复发的标准化报告，导致出于临床试验目的对切除类别进行分组。

　　神经外科脑膜瘤试验

　　没有将脑膜瘤手术与其他疗法进行比较的随机对照试验。从历史上看，与其他疗法进行比较时，可能缺乏等位性使这一问题更加复杂。可以通过切除术或SRS进行治疗的小脑膜瘤可能是上述平衡性问题的例外，但是由于多种原因，这样的试验将很难进行。首先，患有偶发性无症状脑膜瘤的患者不需要治疗，可以对其进行顺利监测。其次，有症状的患者和他们的医师可能对一种技术有强烈的偏好，并且不想冒险随机选择另一种技术。

　　脑膜瘤到底什么时候需要手术？对此，INC国际神经外科医生集团旗下组织国际神经外科顾问团（WANG）成员、国际神经外科联合会（WFNS）教育委员会现任主席巴特朗菲教授是这样解答的——“如果瘤体小、多次复查变化不明显，甚至出现部分钙化，观察是很恰当的处理方式。但如果脑膜瘤位于脑功能区，或者复查期间发现它不老实，逐渐增大了，或因肿瘤的膨胀性生长，患者往往以头痛和癫痫为首发症状，依肿瘤部位不同，可以出现视力、视野、嗅觉或听觉障碍及肢体运动障碍等，就要及时治疗了。”