神经外科手术基础之立体定向手术

　　立体定向手术，顾名思义，即是应用立体几何学坐标原理，对脑深部靶点结构进行定位。定位术就是求出颅内靶点相对于颅骨上安装的定位架之坐标。为此应同步从术前影像学（断层扫描或核磁共振）所取得的颅内靶点结构之定位参数与定位架建立的坐标系统。

　　脑组织是在颅骨这个类似球形的封闭空间内，在对脑内病变手术时需要尽可能地“直达”病变部位，减少对正常组织的损伤。立体定向所解决的就是如何在手术过程中精确定位的问题。

　　立体定向手术如何定位目标病变？

　　数学课上学过三维直角坐标系，通过X、Y、Z三个数值就能确定空间中任意一个点的位置。与此原理相似，立体定向手术就是把头部放在一个坐标系内，通过定向设备和影像学检查（CT、MRI）给颅内的每一个点赋予一个坐标值。这样就可以知道脑内病变（靶点）的X、Y、Z值是多少，只需要在定位设备上设置好这些参数，就能够准确地到达病变部位。

　　立体定向手术之适应症

　　立体定向手术多用于活检术、放射外科治疗、射频毁损术和深部脑刺激（DBS）。立体定向手术对细针穿刺活检的手术器械导入较为合适，它有助于引导医生以更准确的、更顺利的入路达到颅内病变。

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　　立体定向手术的开颅小，导致更好的伤口愈合和更小的伤疤，其优势为定位准确、手术创伤小、操作程序化。立体定向手术的优势是适用疾病包括：

　　1.颅内病变的穿刺引流（如脑出血、脑脓肿、囊性肿瘤等）

　　2.难于确诊的脑内病变活检；

　　3.功能性疾病（如癫痫、帕金森病、肌张力障碍、脑瘫等）

　　4.脑肿瘤间质内放疗。

　　立体定向手术的发展

　　较初，做脑室造影片时用X射线和空气作为造影剂，即所谓的压力充气脑室造影法，后来采用断层扫描或核磁共振扫描水溶性的阳性造影剂。毁损灶主要由点解、冻结和超声引起。一阶段为有框架脑立体定向阶段，二阶段为无框架(Fameless)脑立体定向或影像导像神经外科，传统的立体定向手术需要专门的带有坐标系统的框架设备，近些年还出现了“无框架”手术设备，使立体定向手术更加便捷。

　　立体定向手术于20世纪50-70年代在有争议的精神外科领域内占很重要的地位。此时行杏仁核毁损术或齿状核毁损术以治疗大脑性瘫痪、震颤、肌张力障碍、帕金森病和精神障碍，如暴力行为病症。原理是对特定的颅内解剖结构造成局部的损害，以此阻断引起运动异常的神经冲动。

　　当前，精神障碍的神经外科治疗方案从毁损术转到深部脑刺激，即经过置入电较刺激特定的颅内结构，以可控的方式改变大脑活动。