神经外科手术之颅后窝开颅术

　　颅后窝开颅术是脑外科（神经外科）开颅术的基础技术之一。开颅术基本上分为两大类，即骨窗开颅和骨瓣开颅。骨窗开颅是咬除部分颅骨入颅，术后留有骨缺损。颅后窝手术、颞肌下减压、开放性损伤清创术属于此类。骨瓣开颅是做一带肌肉骨膜蒂的骨瓣或游离骨瓣，将骨瓣翻开入颅，手术结束时放回骨瓣缝合固定，术后不留有骨缺损。大多数小脑幕上手术属于此类。

　　颅后窝开颅术适应症包括颅后窝肿瘤:包括小脑、小脑桥脑角、四脑室和枕骨大孔区等处肿瘤的切除；颅后窝外伤性或自发性血肿；颅后窝需手术的血管性疾病，如动脉瘤、动静脉畸形等；颅后窝的炎症或寄生虫性占位病变，如小脑脓肿、四脑室内囊虫、蛛网膜粘连或囊肿等；某些先天性疾病，如颅颈交界畸形等；某些梗阻性脑积水，如导水管阻塞，正中孔粘连，可行粘连分离或脑室枕大池分流；某些止痛手术，如三叉神经感觉根切断，神经血管减压和延髓三叉神经脊髓束切断等。

　　麻醉与体位

　　颅后窝开颅术的麻醉以气管插管全身麻醉为主。在神经根切断，神经血管减压时也可用局部浸润麻醉，便于术中观察疗效。颅后窝手术因多用俯卧或侧卧位，手术时间较长,操作多邻近脑干，影响呼吸功能的机会较多,故以气管内插管全身麻醉较为顺利。

　　体位一般用俯卧位或侧卧位，个别情况下用坐位手术。不论何种体位,头多应保持前屈，以增大枕下区手术野的暴露,特别在需咬除寰椎后弓时，如头部后仰,寰椎深陷，手术困难，故用特制头架较为适合。坐位手术更需特制的手术床或椅。

　　术后常规处理

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　　颅后窝开颅后，如脑干或后组颅神经损伤，常至吞咽和呼吸功能障碍,术后应行气管切开，保持呼吸道通畅,必要时用呼吸机辅助呼吸。吞咽未恢复前，可置胃管鼻饲。一侧占位病变大，脑干移位明显,切除病变后,应保持向健侧侧卧，搬运病人时防止头颈扭屈，以免脑干摆动过大,造成不良后果。颅后窝病变合并阻塞性脑积水，术后常需留置脑室引流管持续引流，以降低颅压。应注意保持引流管通畅。引流管一般保持3~5d,颅压基本正常,病人情况良好即可拔除。

　　主要并发症

　　颅后窝狭小,术后出血、水肿,其后果更加严重，故术中止血应特别仔细。椎动脉、小脑下后动脉脑干支和基底动脉损伤者,脑干缺血,后果严重。后组颅神经损伤会引起声音嘶哑、呛咳和吞咽困难。硬脑膜和肌肉缝合不严,术区包扎不紧，可致脑脊液漏或假性囊肿，引起无菌性脑膜炎,处理困难。

　　如何避免颅后窝开颅术并发症？

　　INC国际神经外科医生集团提示：由于神经系统的解剖生理特点，脑瘤开颅手术有其自身的不同性。外科医生需熟悉中枢神经系统的解剖、生理功能特点，进而选择针对患者的理想手术入路，并能对病变进行合适和完全的处理。

　　手术医生在选择手术入路时，应优先考虑：严格保护正常解剖和功能结构，同时需要尽可能地暴露病变部位，确保没有手术死角。手术医生应明确知道每一个手术入路的优缺点，不应该仅仅因为对某一个入路的精通而干扰手术入路的选择。手术医生应注重积累每一个手术入路及其改良入路的经验。此外，术前手术设计和术中操作应尽可能地保护重要结构不受损害，术中操作需谨慎、细致、尽可能地保护正常的神经组织。