本次专访，INC世界神经外科顾问团（WANG）成员、加拿大Sick Kids儿童医院脑瘤研究中心主任、国际知名儿童脑瘤大咖James T.Rutka教授一一解答了关于小儿癫痫、胶质瘤、DIPG等相关问题。在上篇专访中，已经整理了小儿癫痫、胶质瘤复发、小儿脑瘫等相关治疗方案。
但是儿童脑瘤种类如此之多，又有哪些值得注意的热点呢？在下篇专访中，Rutka教授将主要围绕髓母细胞瘤、DIPG以及颅咽管瘤展开说明。
加拿大James T.Rutka教授
世界神经外科学院院长(2011-2014)
美洲神经外科学院院长(2012)
美洲神经外科医师协会主席(2010-2011)
国际神经外科专业知名杂志《Journal of Neurosurgery》主编(2013年至今)
多伦多大学外科学系教授、系主任(1999年至今)
多伦多大学儿童病院、亚瑟和索尼亚拉巴特脑瘤研究中心主任(1998年至今)
加拿大勋章(Order of Canada，2016年)
“国际微笑勋章”(International Order of Smile)(2006年)
问题目录（下）
4、小儿髓母细胞瘤的临床治疗有什么成果？有什么样的临床效果？
5、儿童弥漫性桥脑胶质瘤（DIPG）手术是否可行？有什么前沿的治疗策略？
6、颅咽管瘤的国际标准的治疗方法是什么？怎么做到尽可能地完整切除？
Rutka教授·专访（下）
在儿童髓母细胞瘤的临床治疗方面的成就是什么？
Rutka教授：髓母细胞瘤是一种儿童恶性肿瘤，直到最近我们还没有任何好的治疗策略，但是现在，从我们的机构开始，我们已经确定髓母细胞瘤本质上是一种遗传病，由4种不同的癌症类型组成。我们现在可以根据这4种分子亚型将髓母细胞瘤分离成不同的治疗组，从而获得更好的存活率。
所以，当儿童出现髓母细胞瘤时，我们用基因技术分析肿瘤，然后我们可以进行亚型分析，然后指导孩子进入临床治疗方案。对比不把这些孩子分出特殊治疗小组来说，这样做可以帮助他们得到更好的治疗。
对此，多伦多大学一项关于髓母细胞瘤患儿的调查研究结果表明：髓母细胞瘤5年生存率一般组为80%，高危组为60%（高危组：小于三岁，肿瘤有残留，扩散）。
髓母细胞瘤（MBs）是较为常见的儿童后颅窝恶性肿瘤，约占儿童脑肿瘤的20%，发病高峰在3至8岁之间，男性发病率较女性略高。
髓母细胞瘤通常位于小脑蚓部，容易侵犯第四脑室，导致脑脊液循环受阻，进而引起脑积水。
髓母细胞瘤生长迅速，具有侵袭性，且易通过脑脊液播散。导致诊断的症状主要包括嗜睡、呕吐、头痛和躯干性共济失调。
在当代治疗中，髓母细胞瘤患者的5年生存率高于70%。因此，与其他神经上皮性肿瘤，如弥漫性内在桥脑胶质瘤（WHO II-IV）或胶质母细胞瘤（WHO IV）相比，大多数髓母细胞瘤患者的预后是明显是有利的。
目前髓母细胞瘤的治疗方案是建议尽可能地安全切除肿瘤，然后进行化疗，对于3岁以上的患者，可给予额外的放疗。
Rutka教授建议儿童髓母细胞瘤手术用枕部正中入路。
髓母细胞瘤患者的治疗反应和总生存率有显著差异，即使在组织病理学和疾病程度相当的病例中也是如此。
Rutka教授案例分享：髓母细胞瘤联合治疗，良好生存长达8年
一名8岁的小患者因3个月大时头疼、呕吐而就医，被诊断有髓母细胞瘤，后Rutka教授为其进行手术+放疗+周期性化疗等一系列联合治疗后，良好生存长达8年。
儿童弥漫性桥脑胶质瘤（DIPG）可以手术治疗吗？综合治疗是什么？
Rutka教授：不幸的是，弥漫性桥脑胶质瘤是影响儿童的较为恶性以及非常具有侵袭性的肿瘤。尽管我们尽了最大努力，但到目前为止，大多数儿童将在1-2年内死于肿瘤。而且，这种肿瘤通常发生在3-7岁的儿童身上，都是很小的孩子，没有什么好的手术可以用到这些孩子身上，因为肿瘤发生在脑干的关键部位。
然而，现在我们建议对这些孩子进行活检，从肿瘤组织切片到实验室进行高级分子分析，这些分子分析被用来给弥漫性桥脑胶质瘤儿童亚型分类。
更重要的是，我们发现，我们有许多分子目标适用于患有弥漫性脑桥胶质瘤的儿童，我们可以使用非常有针对性的药物来治疗弥漫性桥脑胶质瘤的亚型，希望能得到更长、更持久的反应。
DIPG是一种致命的恶性儿童肿瘤，在脑桥中弥漫生长。这种破坏性疾病的诊断年龄中位数为6-7岁，很少在成人中发现。
鉴于其生长位置处于脑干“手术禁区”，目前的治疗选择有限并且预后很差——只有不到10%的患者自诊断之日起存活超过2年。
随着分子遗传学的进展，DIPG靶向治疗有了较大突破。在Rutka教授的带领下，多伦多大学儿童医院（SickKids）的Arthur&Sonia Labatt脑瘤研究中心在治疗DIPG方面取得了令人振奋的进展。
在其论文中展示了一种实验模型——使用磁共振引导聚焦超声(MRgFUS)可以增加化疗药物（特别是阿霉素）向脑干的输送。
MRgFUS针对DIPG脑肿瘤的特定区域，能够跨越血脑屏障，并提高治疗的强度和准确性。Rutka教授带领的团队或将是首个使用该技术治疗DIPG并有望提升化疗效果的团队。
磁波刀治疗流程：1、全身麻醉2、立体定向头架固定3、水循环系统冷却4、患者运送至MRI 5、微泡和给药，开放血脑屏障，强化药物运输。
Rutka教授案例分享：9岁女孩DIPG，生长速度极快
9岁女孩，有1个月的短暂呕吐、单眼斜视、嗜睡和头痛病史。检查发现脑干病变和梗阻性脑积水。核磁显示为弥漫性脑干病变累及延髓、脑桥和中脑下部。第四脑室受到压迫，导致幕上脑积水。脑积水V-P分流治疗后行走和运动有所改善，但仍有一些凝视异常。
立体定向活检，病理结果显示儿童弥漫性中线胶质瘤，伴H3K27改变，WHO4级。鉴于其30%的高Ki67指数，肿瘤生长速度相当快。
家人多方联系到世界小儿神外Rutka教授进行远程评估，Rutka教授表示患儿的肿瘤属于弥漫性内生型脑桥胶质瘤（DIPG），但病变范围较大，累及延髓和中脑，延伸到脑桥以外。
并表示不建议进一步手术切除肿瘤，而需要进行放射治疗。两种合适的选择是传统的三维适形体外放射治疗和质子束治疗。
质子疗法的优点是能非常精确地进行放射治疗，而不会对周围的正常结构造成损害。放射治疗应在现在或未来1-3周内开始。
Rutka教授远程回复节选
颅咽管瘤的国际标准治疗是什么？根据您的经验，如何能达到较好的治疗效果？
Rutka教授：颅咽管瘤是神经外科治疗的一个极具挑战性的肿瘤，我这么说是因为它的位置，它是一个非常集中的肿瘤，与视神经、下丘脑、垂体、垂体柄、颅神经、基底血管等重要结构密切相关。
在我们医院，在采用先进的显微神经外科技术积极治疗颅咽管瘤方面，我们有一个非常好的记录。
某些情况下，手术是治疗颅咽管瘤比较重要的方法。这通常适用于实性的颅咽管瘤，其他治疗方法不合适，对于囊性颅咽管瘤，大部分肿瘤由囊性液体组成。合适的治疗方法可能是囊性治疗，也就是在囊性颅咽管瘤中放置一个脑室储存槽，然后进行积极的化疗。
我们正在使用一种非常重要的药物α干扰素进行化疗。我们用α干扰素通过脑室储存槽输送治疗囊性颅咽管瘤，在我们制定的治疗囊性颅咽管瘤的方案中，它具有非常持久耐用的效果，避免了做开颅手术，所以这被认为是颅咽管瘤的微创手术。
从手术的角度来治疗颅咽管瘤，一个新的治疗策略正在多伦多大学儿童医院被采用，其中包括鼻内窥镜或以前称为经蝶入路的颅咽管瘤切除术。这是一个非常好的微创技术。
颅咽管瘤曾被称为“可怕的颅内肿瘤”，稍有不慎将严重破坏病人的生理功能，因此手术风险大，难度高。
全球的神经外科医生们不断尝试，然而肿瘤切不干净很快就会复发，放化疗只能作为辅助手段，必须做根治性手术才能治愈。接受根治性外科治疗的病人比率仍然非常低。
Rutka教授在论文中指出，神经内镜已被用于通过鼻孔经蝶骨方法切除颅咽管瘤，并有望获得早期治愈结果。
总结
在本期Rutka教授专访中，主要围绕儿童髓母细胞瘤、DIPG以及颅咽管瘤的治疗方式、研究进展、相关案例进行解答。其中MRgFUS利用聚焦超声波打破血脑屏障，使药物直接渗透到目标部位，因为它由MR技术驱动，因此能够精确定位，并且准确地将这些药物仅输送到需要的大脑区域。Rutka教授带领的团队或将是首个使用该技术治疗DIPG并有望提升化疗效果的团队。
参考资料：[1]James T.Rutka.MRI-guided focused ultrasound enhances drug delivery in experimental diffuse intrinsic pontine glioma.Journal of Controlled Release AG 2021
[2]Nejat F,El Khashab M,Rutka JT.Initial management of childhood brain tumors:neurosurgical considerations.J Child Neurol.2008 Oct;23(10):1136-48.
沪公网安备 31010902002902号
