本是抢救脑出血，开颅后才发现：面神经上还藏着一个肿瘤

　　一场原本为抢救脑出血的急诊手术，竟在术中意外发现一枚术前毫无症状的隐匿小肿瘤。是冒险一并切除，还是暂且搁置观察？面对两种性质完全不同的颅内病变，能在一次手术里安全解决吗？

　　本期分享的案例是来自INC国际脑干外科权威Helmut Bertalanffy（巴特朗菲）教授团队发表的一则病例报告《Surgical Management of PICA Aneurysm and Incidental Facial Nerve Schwannoma:Case Report》在这则病例中，医生们用一次手术，为患者解除了颅内两处隐患，最大限度地捍卫大脑与神经的功能，让患者有能力重新展露笑容。

　　01

　　突发剧烈头痛，

　　原来是第四脑室出血

　　46岁的王女士（化名）平日里身体状况尚可，只是偶尔会被头痛困扰。某天她突然被一阵撕裂般的剧烈头痛击中，紧接着恶心、呕吐接连出现，症状持续整整7小时没有丝毫缓解，家人紧急将她送往医院救治。

　　急诊头颅CT检查显示：第四脑室内出血。进一步脑血管造影发现，出血的“元凶”是一个位于左侧小脑后下动脉（PICA）上的动脉瘤。

CT显示第四脑室出血

　　脑动脉瘤是脑血管壁上异常向外膨出形成的一个小血泡，在破裂之前几乎不会让人感到有什么不适，可一旦破裂引发蛛网膜下腔出血或脑室内出血，就会出现剧烈头痛、喷射性呕吐等症状，病情危重时还可能在短时间内陷入昏迷，甚至危及生命。临床最常用的两种有效治疗方案，分别是开颅动脉瘤夹闭术与血管内介入栓塞治疗。

　　王女士的动脉瘤位置尤为特殊，小脑后下动脉是负责为小脑、延髓等关键结构供血的核心血管，这一部位的动脉瘤在临床上本就十分罕见，仅占所有颅内动脉瘤的0.5%~3%，可它的凶险程度却不容小觑——一旦破裂，出血几乎都会集中汇聚在第四脑室，发病急、进展快，救治窗口十分有限。

　　02

　　手术夹闭动脉瘤，

　　却意外发现“第二个病灶”

　　综合患者的出血位置与动脉瘤特点，医生团队决定采用经髁入路进行动脉瘤夹闭术。这是一种经典的颅底外科入路，可以很好地暴露小脑后下动脉和脑干侧方结构，同时创伤相对较小。

　　手术进行得很顺利，动脉瘤被成功夹闭。就在这时一个意料之外的情况出现了——在面神经和前庭蜗神经之间，藏着一个灰白色、质软、约2×3×2毫米大小的肿瘤。

脑血管造影显示动脉瘤位于左侧小脑后下动脉扁桃体延髓段

　　进一步的术中探查很快给出答案，这枚小肿瘤正是临床上并不多见的面神经神经鞘瘤。

　　作为生长缓慢的良性肿瘤，面神经鞘瘤本身发病率不高，而发生在桥小脑角（CPA）区域的更是稀少，仅占所有CPA肿瘤的1%左右。大多数患者会逐渐出现面瘫、听力下降等症状。

　　那为何在术前没发现呢？答案其实很现实。王女士当时是以动脉瘤破裂急危重症入院，救治核心是快速明确出血与血管情况，仅完成了急诊CT检查，并未做更精细的MRI扫描。再加上肿瘤体积微小，而患者也自始至终没有出现面瘫、听力异常等任何相关症状，所以这个小病灶也就完美“隐身”直到手术时才被发现。

　　03

　　切，还是不切？

　　医生面临两难选择

　　面对这个意外发现，在手术室的医生们需要立刻做出决策：

　　如果切除：肿瘤与面神经束之间没有明确的分界，分离过程中很可能损伤面神经，术后可能出现面瘫。

　　如果放弃切除：肿瘤虽然目前无症状，但未来可能长大，届时再次手术难度更高，面神经损伤风险也更大。

　　结合文献报道和临床经验，医生团队一致认为：肿瘤越小，切除后对面神经功能的影响越小。早期诊断、早期处理是优化面神经预后的关键。更何况患者已经躺在手术台上，同一入路、同一麻醉，顺势处理就能免去二次开颅的痛苦与风险，无论对医生还是患者，都是更合理的选择。

　　就这样，在成功夹闭破裂动脉瘤之后，手术继续在显微镜下精细推进。医生们一点点将肿瘤从面神经束上仔细剥离、分块全切，整台操作下来，面神经的解剖结构被完整保留了下来。

术后血管造影证实动脉瘤完全闭塞

　　04

　　术后出现短期面瘫，

　　但半年后基本正常

　　术后复查脑血管造影证实，动脉瘤被成功夹闭，出血风险已被解除。术后病理报告也显示，这个偶然发现的肿瘤是一个以Antoni A/B混合型为主的神经鞘瘤。

　　术后患者恢复良好，没有出现听力下降，患者确实出现了预期的、轻至中度的面神经功能障碍，评估为House-Brackmann分级III级。这意味着她在静止时面部对称，但做表情时会出现明显的不对称和力弱。

　　而经过六个月的恢复，她的面神经功能几乎完全恢复正常，达到了H-B分级I级，即与常人无异。

　　PICA动脉瘤和面神经神经鞘瘤都是少见病，同时出现在同一患者、同一侧、同一手术区域，极为罕见。这也提醒神经外科医生，在处理一个病灶时，不要忽略对周围结构的仔细探查。

　　过去对面神经鞘瘤的处理存在争议，有些学者主张观察直到出现明显面瘫再手术。但越来越多的证据表明，早期切除小肿瘤，术后面神经功能恢复更好。本例患者术后虽有短期面瘫，但半年内基本恢复正常，验证了这一观点。

　　而对患者而言，一次手术、一次麻醉，解决两个隐患，是最理想的结局。

　　参考文献：

　　Helmut Bertalanffy,et al.Surgical Management of PICA Aneurysm and Incidental Facial Nerve Schwannoma:Case Report.

　　INC国际脑血管专家

　　Prof.Helmut Bertalanffy

　　巴特朗菲教授

　　INC国际神经外科医生集团旗下世界神经外科顾问团(WANG)成员、世界神经外科联合会（WFNS）教育与技术委员会前主席巴特朗菲教授，作为德国汉诺威国际神经外科研究院血管神经外科主任，擅长大脑半球病变、脑干病变、脑血管疾病、脑内深层区胶质瘤、颅颈交界处的病变等的肿瘤切除术、神经吻合术以及各种椎管内肿瘤等。

　　同时，巴特朗菲教授收到过来自欧洲、中东、北非以及日本、中国、韩国、新西兰、南非和智利的40个国家的学术邀请，应邀出席了400多场世界各地的学术会议或在神经外科大会作为特邀发言人，对世界神经外科学科做出重大贡献，特别是颅底外科和显微外科血管病变的脑和脊髓治疗。